北京醫改形勢下藥品市場委托代理關系變化與藥品價格關系研究

劉 妍，管曉東，韓 晟，陳 敬，吳 彬，史錄文#（.北京大學藥學院，北京 009；.北京大學醫藥管理國際研究中心，北京 009；.北京市食品藥品監督管理局，北京 0005）

根據2009年國務院醫改精神，北京市于2010年制定了《北京市2010－2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，主要涉及醫療保障體系、藥品供應保障體系、醫藥價格形成機制和公立醫院改革等領域，推進公立醫院改革是此次改革的重點。2012年，北京市公布了《北京市公立醫院改革試點方案》，試點“管辦分開、醫藥分開”；建立財政價格補償調控機制、醫療保險調節機制、醫院法人治理運行機制。本文擬以藥品市場的信息不對稱理論為基礎，通過文獻研究梳理藥品市場中各交易主體的委托代理關系，并分析在實施“醫藥分開”、醫保資金總額預付和招標采購形勢下各交易主體的委托代理關系的變化情況，為在新醫改背景下理順醫藥價格形成機制提供理論參考。

1 藥品市場相關理論

1.1 信息不對稱理論

信息不對稱理論是指在市場經濟活動中，參與交易的各方對有關信息的掌握是有差異的：掌握信息比較充分的一方，可利用自身的信息優勢獲得較大的利益；而信息貧乏的一方，則處于比較不利的地位[1]。主觀上，信息不對稱是經濟活動中個體獲取信息能力的不對稱造成的；客觀上，隨著世界經濟、科技、社會快速進步，社會分工和專業化進一步加強，普通民眾由于掌握專業知識的能力有限，與專業人士的信息差別越來越大，產生了信息不對稱現象，如醫師所掌握的醫學專業知識，而患者對此卻知之甚少[2]。

信息不對稱性可從不對稱發生的時間和不對稱信息的內容兩個角度劃分。從不對稱發生的時間看，可能發生在當事人簽約之前，也可能發生在當事人簽約之后；從不對稱信息的內容看，可能是指某些參與人的行動，也可能是指某些參與人的知識或信息。信息經濟學研究簡單分為兩類：一類是隱藏信息的逆向選擇，一類是隱藏行動的道德風險（委托代理理論）[3]。逆向選擇是在買賣雙方信息不對稱的情況下，差的商品必將把好的商品驅逐出去，這是一種制度安排不合理所造成的市場資源配置效率扭曲現象[2]。道德風險是指沒有受到完全監督的代理人從事不誠實或不合意行為的傾向，如果委托人不能完全監督代理人的行為，代理人就傾向于不會像委托人期望的那樣努力[4]。

1.2 委托代理理論

委托代理理論是建立在信息不對稱理論的基礎上的，研究的是信息不對稱條件下最優的交易契約。委托代理關系是指一個人或一些人（委托人）委托其他人（代理人）根據委托人利益從事某些活動，并相應授予代理人某些決策權的契約關系[5]。委托代理理論的中心任務是研究在利益相沖突和信息不對稱的環境下，委托人如何設計最優契約激勵代理人[6]。在委托代理關系中，當代理人的目標與委托人的目標不一致時，代理人就可能為了實現自身利益最大化利用信息優勢犧牲委托人的利益，產生道德風險的問題。

2 藥品市場中的信息不對稱現象和委托代理關系

2.1 藥品市場中的信息不對稱現象

由于醫學的專業性和技術性較強，信息不對稱現象在藥品市場中廣泛存在，主要包括：（1）藥品生產企業和醫院（醫師）的信息不對稱。藥品市場中供方是藥品生產企業，需方是患者，藥品一般需要經醫院或者零售藥店才能到達患者手中。我國醫院占藥品銷售近80%的份額，在終端銷售中處于壟斷地位[7]。因此藥品生產企業需要通過醫院（醫師）了解患者的需求。（2）醫院（醫師）和患者的信息不對稱[8]。由于醫師比患者具有醫學專業知識，藥品具有差異性和可替代性，決定了患者無法直接進行藥品的選擇，而必須通過醫師處方。（3）招標部門和醫院（醫師）的信息不對稱。招標部門在患者用藥需求方面與醫院（醫師）存在信息不對稱。（4）招標部門和藥品生產企業的信息不對稱[9]。招標部門在藥品質量、療效、安全性以及成本等方面與藥品生產企業存在信息不對稱。

2.2 藥品市場中的委托代理關系

基于上述信息不對稱，藥品市場中的委托代理關系包括：（1）藥品生產企業和醫院（醫師）的委托代理，藥品生產企業是委托人，醫院（醫師）是代理人。由于醫院（醫師）的需方壟斷地位，有降低藥品購進價格、實現自身利益最大化的趨勢；而藥品生產企業作為提供方，有擴大藥品市場份額、獲取較大利潤的趨勢。（2）醫院（醫師）和患者的委托代理，患者作為委托人，醫院（醫師）作為代理人。由于醫院（醫師）的供方壟斷地位，以及藥品的差異性和可替代性[10]，醫院（醫師）有實現自身利益和激勵最大化的趨勢，而患者的利益是降低醫藥費用、治好疾病。（3）招標部門和醫院（醫師）的委托代理，招標部門作為醫院（醫師）的代理人。由于對患者用藥需求的信息不對稱，招標部門所招品種可能并不滿足醫院（醫師）的用藥需求。（4）招標部門和藥品生產企業的委托代理，招標部門作為藥品生產企業的代理人。由于對藥品質量、療效、安全性和成本等方面的信息不對稱，可能會產生逆向選擇的問題，如藥品低價中標，最終在市場上消失。

藥品市場的另一個特征是，藥品的決策者、消費者以及藥品費用的支付者三者分離，分別是醫師、患者和醫療保險機構。引入第三方付費（醫療保險機構）可能會鼓勵消費者和醫院（醫師）濫用藥物、大處方等現象，造成資源的浪費和藥品費用的提高。一方面，患者會因為“有別人付錢”而忽視了對藥費的節約，降低了對醫藥費用的敏感性，更多地依賴于醫師處方[10]；另一方面，隨著醫療保險覆蓋面的擴大和自付比例降低，醫院（醫師）也會為了實現自身利益最大化而給患者多開藥、開高價藥。

藥品的消費需求直接影響藥品的價格，患者的藥品需求一般是由醫院和醫師決定的。由于藥品消費過程中的上述特征，阻止了市場的自動調節作用，導致藥品價格不合理以及藥品費用的增長。

3 “醫藥分開”改革下藥品市場中委托代理關系變化分析

3.1 “醫藥分開”的改革內容

根據醫改方案，“醫藥分開”改革在北京友誼醫院、北京朝陽醫院等5家醫院試點，即將原來醫院依靠藥費、醫療收費和財政投入3個渠道，變成依靠醫療服務費用和財政投入兩部分，并按照總量平移的原則，設立醫事服務費。

3.2 委托代理關系變化分析

根據上述藥品市場理論，醫院（醫師）成為藥品供需雙方的代理人。一方面，作為藥品消費者的代理人，會利用藥品終端銷售的壟斷地位，降低從生產企業購進藥品的價格[11]，獲取較大的利潤，與委托人（藥品生產企業）的利益不一致。而且這種信息不對稱極易引發醫院（醫師）的尋租行為，如處方費等。另一方面，由于醫學的專業性和技術性較強，患者對藥品的消費需求一般是通過醫師處方決定的。在醫院現有“以藥補醫”的補償機制和醫院對醫師不合理的激勵機制下，委托人（患者）給代理人（醫院和醫師）的激勵（診療費）不能反映合理的醫療服務成本，再加上由于藥品差異性和可替代性產生的藥品生產企業的尋租激勵，代理人（醫院和醫師）的利益與委托人的利益不一致，代理人就可能為了實現自身利益最大化而產生道德風險的問題，如給患者多開藥、開高價藥，以獲取利潤補貼醫療服務成本。

新醫改形勢下，取消15%的藥品加成使得醫院“以藥補醫”補償機制發生了根本的改變，取消了藥品在醫院銷售的終端構成。另一方面，通過設立醫事服務費使得醫師的服務價格大于其成本，體現了醫師的勞務價值，修正了醫院（醫師）和患者之間的委托代理關系，促使醫院和醫師進一步規范用藥行為，降低藥占比，提高用藥合理性。但是由于藥品的差異性和可替代性，取消藥品加成并沒有從根本上解除代理人（醫院、醫師）和藥品生產企業之間的利益關系。只有代理人（醫院和醫師）與委托人（藥品消費者）目標利益完全一致時，才能促使委托人和代理人實現利益最大化，促進形成合理的價格，降低藥品費用。

4 總額預付改革下藥品市場中委托代理關系變化分析

4.1 總額預付的改革內容

根據醫改方案，在北京友誼醫院、北京同仁醫院等4家醫院試點醫保資金總額預付制，按照“總額預算、定額管理、基金預付、超額分擔”的原則，以試點醫院上一年度產生的實際費用為基礎，適當考慮增長因素，確定醫保定額年度管理指標，超過年度定額的費用由醫保基金和醫院按比例分擔。

4.2 委托代理關系變化分析

藥品市場中，藥品的決策者、消費者以及藥品費用的支付者三者分離，分別是醫院（醫師）、患者和醫療保險機構。一方面，第三方（醫療保險機構）的引入減少了藥品決策者與消費者之間的信息不對稱。因為醫院（醫師）與患者之間由于嚴重的信息不對稱存在委托代理關系，而第三方（醫療保險機構）與醫院（醫師）存在多次信息交換，相比患者對醫院（醫師）的用藥行為的了解具有優勢，在與患者共同面對藥品決策者時，減少了信息不對稱，調節了委托人和代理人的不一致的目標利益。另一方面，第三方（醫療保險機構）的引入會增加藥品消費者和決策者的道德風險。醫療保險機構與患者共同承擔藥品支付義務，使得患者和醫院（醫師）濫用藥物、大處方等現象加重，造成資源的浪費和藥品費用的提高。因此，需要加強醫療保險機構對藥品決策者用藥行為的監督。

醫保資金總額預付制改變了醫院對醫師不合理的激勵機制，加強了醫院對醫師處方行為的自我監督，間接地增加了藥品提供方（醫院）節約藥費的主觀意愿。藥品作為醫院的成本而不是收益，代理人（醫院）主動加強監督醫師用藥行為，促進規范用藥，減少大處方、濫用藥等現象，規避了醫師的道德風險。并且由于改變了對醫師的不合理的激勵機制，使醫院（醫師）和患者之間的委托代理關系得到修正，使醫院（醫師）和患者的目標利益趨于一致，客觀上抑制了醫藥費用的不合理上漲。

5 招標采購制度下藥品市場中委托代理關系變化分析

5.1 招標采購的內容

醫改方案提出貫徹落實國家基本藥物制度，北京市衛生局制定了《2012年北京市基本藥物集中采購工作方案》，藥品招標采購采取公開招標、設定投標報價上限，集中議價或者直接掛網的方式。對基本藥物招標實行“雙信封”制，量價掛鉤，并且參照全國最低中標價實行動態聯動機制。

5.2 委托代理關系變化分析

根據上述藥品市場理論，在省級藥品招標采購中，招標部門既作為醫院（醫師）的采購代理人，又作為藥品生產企業的供應代理人，但招標部門的利益又與這兩個委托人（醫院、藥品生產企業）的利益不一致。由于招標部門對藥品需求信息與醫院（醫師）的不對稱，對藥品質量、療效、安全性和成本等信息與藥品生產企業的不對稱，這種雙向信息不對稱極易產生道德風險和逆向選擇的問題。一方面，招標部門可能會因為藥品生產企業不合理的激勵，為了自身利益最大化確定招標品種，但不符合醫院用藥的需求，醫師減少開處方，最終企業的藥品市場份額減少，企業不再生產。另一方面，也有可能產生逆向選擇的問題，出現藥品低價中標，由于企業中標后沒有更多的利潤空間而不再生產，最終在市場上消失。

在現有只招標不采購的模式下，由于存在對采購方的不合理激勵，使得藥品流通環節的費用增加，而這部分費用也將最終轉嫁到藥品的價格部分，增加患者的費用負擔。現行的“唯低價中標”使藥品的終端零售價格不斷降低。但是，本次基本藥物招標在商務標以最低價評出擬中標品牌外，其余進入商務標評審的藥品還要對經濟技術標和商務標進行綜合評定[12]。這樣有助于降低招標采購時出現逆向選擇的風險，減少低價中標的現象。

因此，目前的藥品招標制度下形成的價格不能合理地反映其成本。只有調節藥品招標采購部門與醫院（醫師）和藥品生產企業的委托代理關系，使招標采購部門與醫院（醫師）形成一致的目標利益，才能促使招標采購發揮其貼近真實供求關系的作用；使招標采購部門與藥品生產企業形成一致的目標利益，才能促使質量優良、價格合理的藥品的市場供給。

6 討論與建議

綜上所述，北京市醫改相關措施糾正了藥品市場中部分扭曲的委托代理關系，但仍然有未切斷的不合理激勵，尚需進一步理順藥品市場中各交易主體的委托代理關系，充分發揮藥品市場的作用，形成合理的均衡藥品價格，建議如下。

6.1 糾正對醫院（醫師）的不合理激勵

藥品市場中，醫院（醫師）作為供需雙方的代理人，處于供方和需方雙向壟斷的地位。只有當代理人（醫院和醫師）與委托人（患者）的目標和利益一致時，才會使代理人和委托人同時實現自身利益最大化。“醫藥分開”和總額預付改革部分糾正了對醫院（醫師）的不合理激勵，但是由于藥品的可替代性和差異性，并沒有從根本上解除藥品生產企業對醫院（醫師）的不合理激勵。建議建立醫院內部合理的激勵機制，提高藥品市場的信息透明度，并且充分發揮臨床藥師促進合理用藥的作用[13]，切斷藥品生產企業與醫院（醫師）的不合理激勵。

6.2 加強醫療保險機構的監督作用

第三方（醫療保險機構）的引入減少了藥品決策者與消費者之間的信息不對稱。因為醫療保險機構與醫院（醫師）存在多次信息交換，相比患者對醫院（醫師）用藥行為的了解具有優勢，但是醫療保險機構的引入會增加藥品消費者和決策者的道德風險，造成資源的浪費和藥品費用的提高。建議醫保機構應完善患者醫療服務信息系統，繼續擴大試點總額預付制，改變醫院對醫師不合理的激勵機制，加強醫院對醫師處方行為的自我監督。

6.3 發揮藥品招標采購的協同作用

藥品招標采購政策的初衷是為了壓縮流通環節，不斷貼近藥品的真實供求關系，與藥品價格政策一起促成合理的藥品價格。只有代理人（招標部門）與委托人（醫院和藥品生產企業）的目標和利益一致時，才能實現招標采購貼近真實供求關系的作用，促使質量優良、價格合理的藥品的市場供給。

[1]宿曉.基于信息不對稱理論的藥品供應鏈成本控制模式研究[J].經濟體制改革，2010（2）：68.

[2]王丹.信息不對稱下的醫療服務市場分析[D].長春：吉林大學，2011：6-7.

[3]張維迎.博弈論與信息經濟學[M].上海：上海人民出版社，1996：397-403.

[4]曼昆.經濟學原理：微觀經濟學分冊[M].5版.北京：北京大學出版社，2009：487-488.

[5]馬本江.基于委托代理理論的醫患交易契約設計[J].經濟研究，2007（12）：72.

[6]劉有貴，蔣年云.委托代理理論述評[J].學術界，2006（1）：69.

[7]朱航宇.信息不對稱條件下的藥品價格管理[J].價格理論與實踐，2006（5）：37.

[8]張傳杰，劉純安，彭艷.我國藥價虛高與醫藥行業代理人的道德風險問題[J].中國衛生經濟，2008，27（6）：71.

[9]楊悅，蔣志剛.我國現行藥品招標采購制度的經濟學分析[J].中國藥房，2008，19（19）：1 449.

[10]趙小平.價格管理實務[M].北京：中國市場出版社，2005：327.

[11]吳建文，沈莉，喬延清.藥價虛高博弈分析[J].中國工業經濟，2006（7）：80.

[12]洪蘭，貢慶，葉樺.我國各省基本藥物招標采購制度中藥品價格控制策略的比較[J].中國藥房，2013，24（44）：4 148.

[13]孫維傲，袁紅梅，陳玉文.二、三級公立醫院實施國家基本藥物制度存在的問題與對策[J].中國藥房，2012，23（36）：3 364.