P2Y12基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性研究

劉利龍，宋 佳，吳禹蒙，吳玉波（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院藥學部，哈爾濱 150001）

當前，心血管疾病已經成為困擾人們健康的一個重大問題。血小板聚集是引起冠狀動脈綜合征、心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病的主要病因，因此抗血小板治療已成為防治這些疾病的主要方法[1]。在眾多抗血小板藥物中，單獨使用氯吡格雷或聯合阿司匹林已被證實能有效治療冠狀動脈粥樣硬化血栓性疾病，尤其對減少經皮冠狀動脈介入（PCI）治療后的血栓再發生有十分重要的作用[2]。但是現有數據顯示[3]，PCI術后給予氯吡格雷常規劑量，仍有4%～30%的患者發生急性或者非急性血栓，越來越多的研究顯示這是由于個體對氯吡格雷反應的變異性導致的[4-6]，由此產生了氯吡格雷抵抗的概念。目前研究顯示，較差的用藥依從性、前藥在肝臟代謝過程中的差異性、藥物之間的相互作用、血小板膜受體P2Y12的基因多態性都可能是產生個體用藥差異和導致氯吡格雷抵抗的原因，其中P2Y12基因多態性可能是其中的一個主要因素[7]。Framingham流行病學調查表明，在抗血小板藥物療效個體差異中，遺傳因素的影響發揮著主要作用[8]。因此，本文擬就P2Y12基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性的研究現狀作一綜述。

1 氯吡格雷與氯吡格雷抵抗

氯吡格雷是噻吩吡啶類抗血小板藥物，是血小板膜二磷酸腺苷（Adenosine diphosphate，ADP）受體P2Y12不可逆性拮抗藥，最早于1998年在美國上市。隨著氯吡格雷的廣泛應用，其在臨床療效和不良反應方面存在的顯著個體差異性引起了研究者的關注。患者對氯吡格雷的反應較差或者無反應，即使長期給予規定劑量的氯吡格雷，抑制血小板聚集效果也不明顯，且不能有效預防心血管不良事件的發生，此現象稱為氯吡格雷抵抗。氯吡格雷用藥后無反應、低反應以及經治療后的血小板高活性狀態，都是氯吡格雷抵抗的同義詞。

目前，國內外研究人員對氯吡格雷抵抗尚無統一定義。氯吡格雷抵抗的含義一般包括臨床和實驗室兩方面。（1）臨床方面：長期口服規定劑量氯吡格雷治療后，仍發生心血管不良事件，稱為氯吡格雷臨床抵抗。（2）實驗室方面：Muller I等[8]認為，給予600mg負荷劑量的氯吡格雷治療后4h，若對ADP誘導的血小板聚集率下降＜10%稱為氯吡格雷抵抗，下降10%～30%稱為氯吡格雷半抵抗。也有研究人員將服藥前和服藥后測定由ADP誘導的最大血小板聚集率（MAR）差值≤10%[9]，或經過氯吡格雷治療后殘余有活性的血小板數量＞70%定義為氯吡格雷抵抗[10]。此外，近年還有將流式細胞計數舒血管物質刺激磷酸蛋白（VASP）作為評價氯吡格雷抵抗的一種新標準，如Bonello L等[11]將VASP指數≥50%定義為氯吡格雷抵抗。影響氯吡格雷抵抗的因素很多，包括基因多態性、年齡、性別、種族、環境和藥物相互作用等，其中基因多態性最為關鍵，參與藥物代謝轉化過程的CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4等基因和血小板膜受體P2Y12基因的多態性都會影響到氯吡格雷抗血小板聚集的治療效果。基因機制占氯吡格雷抵抗機制的30%[12]。

2 P2Y12基因多態性

基因多態性是指在一個生物群體中同時并經常存在2種或多種不連續的變異基因型或等位基因。血小板膜受體P2Y12是氯吡格雷活性代謝產物的作用靶點，該受體基因多態性會直接影響到氯吡格雷的抗血小板治療效果。P2Y12受體C34T、G52T和i-T744c這3個位點的單核苷酸多態性（SNP）都有可能影響氯吡格雷的抗血小板療效。

3 P2Y12基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性

3.1 G52T基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性

Fontana P等[5]在一項對98名健康的受試者關于P2Y12受體G52T位點基因多態性的研究中發現，TT基因型受試者更容易發生動脈粥樣硬化，且對氯吡格雷的抗血小板治療反應較差。該研究者[13]另一項病例對照研究發現，TT基因型與外周動脈血管性疾病的發生存在關聯性。Peter Staritz等[14]對557例患者的研究也得到類似的研究結果，TT基因型的患者比G等位基因攜帶患者的血小板聚集更顯著，而且發生氯吡格雷抵抗的頻率更高（P＝0.004）。說明TT基因型可能與氯吡格雷抵抗的發生存在相關性。

而von Beckerath N等[15]的研究結果卻顯示，TT基因型患者與G等位基因攜帶患者相比，5mmol/L ADP誘導的MAR[（43.9±21.4）%vs.（43.2±21.1）%，P＝0.77]差異無統計學意義，即TT基因型對氯吡格雷的抗血小板作用無影響。但是，其給予的劑量是常規負荷劑量的2倍，這是否對氯吡格雷的抗血小板作用有影響尚不可知。陳碧蓮等[16]對漢族健康受試者的一項研究得到了類似的結果，GG基因型與TT基因型受試者比較，服用氯吡格雷后多個時間點的血小板聚集率差異無統計學意義（P＞0.05），提示G52T基因多態性對健康漢族人群服用氯吡格雷的抗血小板作用沒有影響。

孫瑩[17]在一項包含615例中國北方漢族患者的研究中，將氯吡格雷抵抗定義為采用光比濁法20μmol/L ADP誘導的殘余血小板聚集率≥70%；反之，則為非氯吡格雷抵抗。結果提示，G52T位點的3種基因型GG基因型、GT基因型、TT基因型在氯吡格雷抵抗組和非氯吡格雷抵抗組的分布頻率差異無統計學意義（P＝0.54）。耿嘉正[18]的研究結果表明，單獨給予氯吡格雷治療24h后，G52T位點T等位基因攜帶患者與GG基因型患者相比，MAR和MAR下降水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。王建軍[19]的研究結果顯示，P2Y12基因G52T位點的GG型、GT型、TT型攜帶患者在服藥前后的MAR下降水平、氯吡格雷抵抗發生頻率、心血管不良事件發生頻率上差異均無統計學意義（P＞0.05）。柳亞敏等[20]對109例PCI術后患者的研究中，將氯吡格雷抵抗定義為服藥前后血小板聚集率下降＜10%。結果顯示，G52T位點GG基因型患者與T等位基因攜帶患者的MAR下降水平差異無統計學意義，氯吡格雷抵抗發生率差異也無統計學意義（P＞0.05）。Bierend A等[21]研究發現，P2Y12基因G52T位點T等位基因攜帶患者與非攜帶患者相比，血小板聚集率的變化差異無統計學意義，提示G52T的基因多態性對氯吡格雷用藥后血小板聚集率的變化沒有影響。

然而，在基因多態性對心血管事件發生的影響上，唐曉芳等[22]的研究顯示，對行PCI術后的患者隨訪1年，G52T位點T等位基因攜帶患者與GG基因型患者相比，復合終點事件的發生率更高，提示P2Y12基因G52T位點的T等位基因攜帶患者發生嚴重心血管事件的可能性更大。而王建軍[19]研究結果則顯示，P2Y12基因G52T位點的GG型、GT型、TT型攜帶患者服藥后的心血管不良事件發生頻率差異無統計學意義（P＞0.05）。

眾多研究提示，G52T位點T等位基因的存在可能對氯吡格雷的抗血小板聚集作用沒有顯著影響，但對心血管不良事件的發生有何影響尚存在爭議，需更多研究加以證實。

3.2 C34T基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性

陳碧蓮等[16]對漢族健康受試者的研究發現，C34T位點CC基因型受試者與TT基因型受試者相比較，服藥前后的MAR差異無統計學意義（P＞0.05）。Bierend A等[21]研究發現，C34T位點的基因多態性對氯吡格雷的抗血小板聚集作用沒有影響。Ziegler S等[23]對外周動脈疾病患者的研究發現，C34T位點T等位基因攜帶患者比CC基因型患者發生神經學事件的概率要高，如發生腦卒中或動脈血管重建的概率要高出4倍。同樣，孫瑩[17]研究發現，C34T位點的3種基因型CC型、CT型、TT型在氯吡格雷抵抗組和非氯吡格雷抵抗組的分布頻率分別為37.67%、51.37%、10.96%和50.96%、43.50%、5.54%，T等位基因在氯吡格雷抵抗組分布頻率顯著高于在非氯吡格雷抵抗組，T等位基因的存在增加了發生氯吡格雷抵抗的風險（OR＝1.88，95%CI：1.26～2.79，P＝0.004）。但是，唐曉芳等[22]的研究結果卻不一樣，P2Y12基因C34T位點3種基因型之間無論是復合終點事件的發生率，還是單一心血管事件的發生率，差異均無統計學意義。而Tang等[24]在2013年另一項對中國人的研究中，檢測了CYP2C19和P2Y12兩種基因多態性對氯吡格雷反應性的影響，發現CYP2C19基因G681A位點的A等位基因和P2Y12基因C34T位點的T等位基因共同存在時，與氯吡格雷的低反應性和心血管不良事件的發生存在關聯性。提示兩個基因突變位點的突變基因同時存在時，可能比只存在單一基因突變位點的突變基因時對氯吡格雷抗血小板作用的影響要大，這需要更多進一步的相關研究證實。耿嘉正[18]的研究也發現，單獨給予氯吡格雷治療24h后，C34T位點T等位基因型攜帶患者較CC基因型患者MAR和MAR下降水平顯著降低（P＜0.05）。王建軍[19]的研究結果表明，C34T位點3種基因型患者的MAR下降水平相比較差異有統計學意義（P＜0.01），CC型為（14.03±10.60）%，CT型為（12.60±11.73）%，TT型為（3.27±3.01）%；氯吡格雷抵抗發生率相比較差異也有統計學意義（P＜0.001），CC型為26.31%（35/133），CT型為45.65%（42/92），TT型為72.73%（16/22），消除CYP2C19*2的影響，研究結果也沒有改變。

眾多研究認為，C34T位點T等位基因的存在可能會使氯吡格雷用藥后的MAR下降水平顯著降低，氯吡格雷抵抗的發生風險增加，但對心血管不良事件的發生有何影響存在爭議，需要更多的研究和相關的循證研究進一步證實。

3.3 i-T744c基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性

Cuisset T等[25]對597位非致死性急性冠脈綜合征患者的研究發現，給予患者負荷劑量600mg的氯吡格雷，對i-T744c位點的TT、TC、CC 3種基因型用10μmol/L ADP誘導的血小板聚集率、VASP指數等方法分別檢測抗血小板聚集的效果。結果顯示，TT、TC、CC 3種基因型之間比較，對氯吡格雷抗血小板聚集效果的影響差異無統計學意義（P＝0.39，P＝0.97）。提示i-T744c基因多態性可能對氯吡格雷的抗血小板聚集效果沒有影響。孫瑩[17]的研究結果顯示，P2Y12基因i-T744c位點的3種基因型（TT型、TC型、CC型）在氯吡格雷抵抗組和非氯吡格雷抵抗組分布頻率分別為60.27%、36.99%、2.74%和68.87%、28.57%、2.56%，差異無統計學意義（P＞0.05）。Angi?olillo DJ等[26]研究發現，無論是在短期還是長期氯吡格雷治療過程中，P2Y12基因i-T744c位點的基因多態性都不會影響氯吡格雷的抗血小板聚集效果。王建軍[19]研究顯示，在消除CYP2C19的G681A位點基因多態性的影響后，P2Y12基因i-T744c位點3種基因型（TT型、TC型、CC型）患者治療后的血小板聚集率的下降幅度和氯吡格雷抵抗的發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。而且，i-T744c位點的基因多態性與心血管不良事件的發生頻率亦無顯著相關性（P＞0.05）。然而，Malek LA等[27]的一項關于經PCI治療的急性冠狀動脈綜合征患者的研究發現，P2Y12基因i-T744c位點C等位基因和CYP2C19基因G681A位點A等位基因均攜帶者應用氯吡格雷后，ADP誘導的血小板聚集時間比對照組顯著縮短（95s vs.289s，P＝0.002），提示上述兩個位點共存的基因多態性比單一位點基因多態性對氯吡格雷抵抗發生的影響要大，給患者帶來的危險亦更大。

眾多研究提示，i-T744c位點C等位基因的存在不會增加氯吡格雷抵抗和心血管不良事件發生的危險。但是，對于CYP2C19的G681A位點A等位基因和P2Y12的i-T744c位點C等位基因共同存在時會對氯吡格雷的療效產生怎樣的影響，尚存爭議，還有待更多研究去探索。

4 展望

P2Y12受體是氯吡格雷活性代謝產物的作用靶點，在氯吡格雷發揮抗血小板作用的過程中起著重要作用。該受體C34T、G52T和i-T744c 3個位點的基因多態性對氯吡格雷抗血小板治療效果的影響，各研究無統一定論，尚需要更多的前瞻性研究結果來作為指導臨床合理使用氯吡格雷的依據。并且，越來越多的研究者關注到共存基因多態性而不僅僅是單一基因多態性與氯吡格雷抵抗的相關性。制定個體化給藥方案，解決氯吡格雷低反應問題，防止氯吡格雷抵抗的發生，有助于更好地預防PCI術后主要心血管不良事件的發生，改善患者預后。值得注意的是，以P2Y12基因檢測結果作為依據制定氯吡格雷治療方案，目前尚不可行，還需要更多的前瞻性研究作為基礎。

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