頭孢菌素相關性腦病1例報告

張素巧，魏 瑩，范 華，卜 鴿，王 嵐，顧承東

（中日友好醫院 急診科，北京 100029）

患者女性，77歲，于2013年2月18日入院。既往糖尿病病史20余年，10余年前出現尿蛋白陽性，7個月前發現血肌酐升至300μmol/L以上。平素血糖控制可，高血壓病史5～6年。入院1個月前開始少尿，尿量300～400ml/d，同時伴喘憋，夜間不能平臥入睡，不伴發熱，無咳嗽咳痰?；灱◆?100μmol/L，考慮糖尿病腎病、慢性腎衰竭，開始行血液透析，2周前喘憋好轉不明顯，胸片提示肺部感染，轉至我院急診搶救室。血常規：WBC 20.19×109/L，NEUT%97.6%；降鈣素原24.87ng/ml；ALT 15U/L，AST 19U/L，ALB 19g/L，Urea 41.05mmol/L，Cr 899.3μmol/L；凝血無明顯異常；BNP 1470pg/ml；胸部CT示雙肺炎性滲出改變，雙側胸腔積液，右側葉間積液；予泰能抗感染，異舒吉擴冠及對癥支持，同時間斷行床旁持續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）；10d前開始低熱，體溫37.6℃左右，2d前調整為頭孢吡肟2g Q12h抗感染治療；1d前夜間開始出現發作性抽搐，雙側肢體無力，雙眼向右側凝視，行頭顱CT較前無明顯變化，間斷予安定、丙戊酸鈉、苯巴比妥治療，中午出現抽搐癥狀持續不緩解，藥物治療無效，面罩吸氧血SpO2維持在84%～86%，予鎮靜并行氣管插管呼吸機輔助呼吸，收入急診重癥監護室。

入院后改用特治星、奧硝唑及萬古霉素抗感染治療，并間斷CRRT治療，予逐步停用丙戊酸鈉，在CRRT基礎上加用血液灌流1次，患者自入院d5雙眼凝視情況好轉，入院d8神志轉清，可自主睜眼，呼之可應，但左上肢肌力Ⅲ-，其余肢體肌力為0，肌張力仍明顯減弱；至入院d16患者上肢肌力達Ⅳ級，下肢肌力達Ⅲ級，患者一般情況好轉，肺部感染亦明顯好轉。入院d19抗生素調整為頭孢吡肟2g Q12h抗感染治療。入院d21患者出現意識不清，反應遲鈍，之后出現躁動，入院d23出現昏迷，呼之不應，復查頭顱CT提示較前無明顯變化，考慮排除腦血管病所致昏迷可能，予停用頭孢菌素，連續行長時間（＞6h/d）血液透析，患者于入院d25神志恢復，呼之可睜眼，于入院d31順利脫機拔管，拔管后予加用霧化吸入平喘化痰治療，之后患者神志情況一直維持良好。

討論 本例患者2次腦病發作均為出現神經癥狀的前1～2d開始應用頭孢吡肟，且均未予減量，結合頭孢菌素相關性腦病的診斷標準[1]：（1）血透患者有明確按常規劑量使用第三代或第四代頭孢菌素史；（2）在應用抗生素過程中出現神經精神癥狀；（3）無神經系統定位體征；（4）排除尿毒癥腦病、代謝性腦病、高血壓腦病、腦血管意外及透析失衡綜合征等其他疾病；（5）停藥、加強血液透析及血液灌流治療后癥狀消失。診斷明確。國外報道抗生素相關性腦病以應用頭孢吡肟、頭孢他啶引起較多[2]；國內已有多例頭孢吡肟引起腎衰竭患者頭孢菌素相關性腦病的報道[3，4]。

該病可能的發病機制如下：（1）腎衰的患者腎小球濾過率降低、腎小管分泌排泄作用減弱，藥物排泄慢、藥物半衰期明顯延長，導致藥物在血液中濃度過高；腎功能衰竭患者多為老年患者，血漿蛋白含量降低，無形中增加了游離頭孢菌素的濃度；（2）γ-氨基丁酸（GABA）是腦內主要的抑制性神經遞質，該遞質生成減少、活性降低后可使神經系統刺激閾值下降而導致抽搐，頭孢菌素蓄積在中樞神經系統干擾GABA活性并減少其生成[1]；（3）頭孢菌素可抑制中樞神經細胞Na+-K+-ATP酶降低靜息電位，使細胞外鉀濃度增高，從而能使神經興奮性增高而出現腦病癥狀。Sugimato等[5]通過動物實驗表明，頭孢菌素主要通過干擾GABA受體功能促進興奮性神經遞質谷氨酸的作用導致抽搐的發生。

頭孢菌素相關性腦病的發生關鍵與不適當的應用抗生素相關，其神經系統癥狀主要表現為煩躁、失語、肌陣攣、撲翼樣震顫、癲癇、昏迷等[6]，故若有相關臨床表現，應在進行CT、腦電圖等排查腦血管疾病的同時，考慮到頭孢菌素相關性腦病的可能性，停用頭孢類抗生素并換用其他類別的抗生素，同時增加血液透析的時間及透析的次數，監測患者疾病的進展，從而減少臨床誤診的發生。

[1] 潘萌，姜路明.血透患者應用第三代與第四代頭孢菌素發生抗生素腦病17例臨床分析[J].中國現代醫生，2012，50（4）：151-154.

[2] Kim SY，Lee IS，Park SL，et al.Cefepime neurotoxicity in patients with renal insufficiency [J].Ann Rehabil Med，2012，36：159～162.

[3] 李香茶，尹良紅.頭孢吡肟致尿毒癥患者抗生素腦病10例[J].臨床醫學，2010，30（1）：97-98.

[4] 張月莉，張斌.頭孢吡肟致尿毒癥血透患者精神癥狀2例[J].中國醫院藥學雜志，2008，28（10）：861-862.

[5] Sugimato M，Uchida I，Mash imo T，et al.Evidence for the invovment of GABA（A）receptor blockade in convulsions induced by cephalo sporins[J]．Neuopharmacology，2003，4（3）：304-314．

[6] Sonck J，Laureys G，Verbeelen D.The neurotoxicity and safety of treatment with cofepime inpatients with renal failure[J].Nophrol Dial Transplant，2008，23:966-970.