2 種動態血糖監測系統的應用體會

呂 芳，劉 皆，王國娟，胡國平，司 瑋，吳德云，張 強，孟 梅，馬維青

（合肥市第一人民醫院 內分泌科，合肥 230061）

根據國際糖尿病聯盟統計， 目前全球有糖尿病患者2.33 億， 估計到2025 年全球將有3.80 億人患糖尿病， 在我國發達城市與地區的糖尿病患病率已達10%左右[1]，血糖監測是評價糖尿病治療療效和保證醫療安全的重要手段， 目前的血糖監測包括血糖儀和動態血糖監測系統（continuous glucose monitoring system，CGMS）連續監測2 種方法。 本研究將血糖儀及回顧性、 實時動態血糖監測系統的使用進行對比。

1 臨床資料

1.1 觀察對象

48 例2 型糖尿病患者中男21 例、 女27 例；平均年齡62.59±16.76 歲， 平均病程13.5±4.24年；血糖平均水平14.7±4.28mmol/L，平均糖化血紅蛋白9.35±1.14%。 治療方式均為1 種預混胰島素聯合0～2 種降糖藥。均符合1999 年WHO 標準的糖尿病診斷標準。 排除標準：嚴重感染、急性并發癥、 嚴重肝腎疾病或心功能不全者。 所有觀察對象入院后均進行統一的飲食、運動指導。

1.2 操作方法

1.2.1 血糖監測31 例采用美國美敦力公司 （MiniMed Inc）生產的CGMS 進行回顧性動態血糖監測。17 例采用普林斯頓CGMS-2009 型動態血糖監測系統進行實時動態血糖監測。

1.2.2 動態血糖的評估參數

（1）24h 平均血糖水平 （24h mean blood glucose levels，24hMBG）： 受試者CGMS 24h 監測期間共288 個測定值或RT-CGMS 24h 監測期間共1440 個測定值的平均水平。 （2）最大血糖波動幅度 （largest amplitude of glycemic excursions，LAGE）：CGMS 24h 監測期間最大和最小血糖值之差，評價最大血糖波動的幅度。 （3）血糖波動系數 （glucose varability，GV）：CGMS 監測期間測定值的標準差， 評價總體偏離平均血糖值的程度。（4） 高血糖時間及低血糖時間： 為每日CGMS Software3.0 軟件自行統計的高血糖狀態（≥10.0mmol/L）及低血糖狀態（＜3.9mmol/L）所持續時間占24h 的比例。

1.3 統計學處理

CGMS 評估參數采用CGMS 自帶的軟件進行統計分析，數據處理采用SPSS13.0 軟件包統計分析，行t檢驗。

2 結果

31 例使用回顧性CGMS 及17 例使用實時CGMS 的患者均完成全部72h 動態血糖測定。 48例患者2 種方法測定的血糖譜分析如下：（1）所有患者d3 的24h MBG、LAGE、GV、高血糖時間等均較d1 顯著降低；而低血糖時間較d1 增多，差異顯著。 提示使用CGMS 可以使平均血糖及血糖波動降低， 但同時低血糖風險也增加；（2）2 種監測方法在第1 個24h MBG、LAGE、GV、 高血糖時間等指標差異均無統計學意義 （P＞0.05）， 而第3 個24h MBG、LAGE、GV、 高血糖時間等指標差異均有統計學意義（P＜0.05），提示使用實時動態血糖系統能更好地調整血糖、平均血糖及血糖波動（見表1）；（3） 指測微量血糖僅有2 例在治療后發現晚餐后低血糖， 但CGMS 發現48 例患者中有16例在監測過程中發生無癥狀低血糖，其中11 例患者為夜間低血糖。

表1 CGMS 和RT-CGMS 監測參數的比較

3 討論

CGMS 是利用血糖濃度與組織間液葡萄糖濃度具有良好相關性的原理而研制。 預先在患者體內置入血糖感受芯片， 每日自動收集數百甚至上千個血糖信息（包括夜間），形成血糖曲線，準確全面直觀地反映患者晝夜血糖漂移變化及波動趨勢。 其主要的優勢在于能發現不易被傳統監測方法所探測到的高血糖和低血糖， 尤其是餐后高血糖和夜間的無癥狀性低血糖， 因此有較為廣闊的臨床應用空間[3]。

糖尿病的治療目標是血糖達標， 本研究發現，CGMS 患者d3 的平均血糖、 最大血糖波動幅度及高血糖時間均較d1 顯著降低，差異有統計學意義，故CGMS 是促使血糖達標的有效手段。 但隨著血糖達標低血糖的發生率也增多， 本研究同時發現，監測d3 時低血糖時間較d1 增多，差異有統計學意義。 糖尿病患者機體的血糖調節能力下降，特別是在注射胰島素或降糖藥時，胰島素和升糖激素失去平衡，低血糖的發生率會大為增加，有研究[4]顯示，2 型糖尿病患者行CGMS 監測，低血糖發生率為61.6%，其中72.0%發生于夜間。 左順英[5]報道，確診的2 型糖尿病患者52.6%的血糖低谷值出現在00：50～05：00， 最多見于02：00～03：00間。 本研究也顯示，48 例患者中僅有2 例次通過指測微量血糖發現低血糖，但CGMS 顯示發生低血糖患者為17 例，占監測患者的33.3%，其中11例發生在夜間，占低血糖患者的64.7%，且本研究中患者的低血糖均無癥狀， 指測微量血糖低血糖發生率少可能是因為能及時發現低血糖隱患，做到預防為主。由于夜間的低血糖持續時間較長，對于老年患者來說低血糖的危害甚于高血糖， 低血糖可刺激心腦血管系統， 促發心肌梗塞， 腦卒中等。 故CGMS 猶如血糖的“holter”監測儀，了解全天血糖的動態變化， 可發現無自覺癥狀的反復低血糖發作、黎明現象和高血糖的峰值。

回顧性CGMS 為有線裝置，探頭必須安置在腹部，患者隨身攜帶該裝置，尤其在夏季，會給患者生活帶來不便，同時必須要求患者到規定場所，比如醫師辦公室等，才能將數據下載到電腦里，所以大部分單位最多做到每日下載一次， 甚至隔日下載，不能及時根據監測結果調整治療方案。而實時CGMS 為無線裝置，探頭可安置于上臂或腹部等處，裝置本身類似一個大屏手機，可隨身攜帶，也可放置在附近，故使用方便，尤其對于妊娠婦女非常合適，同時操作界面友好、方便，醫護人員及患者均可以隨時查看監測曲線及數值。 本研究發現，兩種監測方法在第一個24hMBG、LAGE、GV、高血糖時間等指標差異均無統計學意義 （P＞0.05），而第3 個24h MBG、LAGE、GV、高血糖時間等指標差異均有統計學意義（P＜0.05），提示使用實時動態血糖系統能更好地調整血糖， 包括平均血糖及血糖波動。 但本研究RT-CGMS 患者例數較少，需要在今后的工作中繼續觀察。

在具體操作中應注意： ①4 次/d 的指尖血糖監測和及時將結果輸入CGMS 的血糖記錄器是絕對必要的。 CGMS 測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非血漿或血清中的葡萄糖濃度，故輸入血糖值校正是非常必要的， 中華醫學會糖尿病學分會頒布的《中國動態血糖監測臨床應用指南（2009 年版） 》[6]也就此做了相關規范；②輸入可能影響血糖波動的事件，如進餐、運動、降糖藥物及低血糖反應等， 但本研究中因醫護人員重視程度不夠，均未輸入相關數據，為分析血糖波動原因帶來一定的難度； ③探頭使用時間雖推薦為3d，但部分病例使用時間可長達6d，更長時間的血糖動態監測可以更好地反映患者血糖波動特點。

總之，動態血糖監測可以提供連續、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發現不易被傳統監測方法所探測的高血糖和低血糖，已成為傳統血糖監測方法的有效補充， 用于指導治療方案的調整，并逐漸在臨床上得到推廣和應用。

[1] WY Yang，JM Lu，JP Weng，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China [J].N Engl J Med，2010，362：1090-1101.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2 型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中國糖尿病雜志，2012，20：S1-S37.

[3] 呂肖鋒，周淑軍.2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白與血糖波動相關性的觀察[J].中國糖尿病雜志，2012，20：515-517.

[4] 梁慧.動態血糖監測對低血糖癥的診斷意義[J].中外健康文摘，2011，38（19）：126-127.

[5] 左順英，胡軍，唐海英，等.95 例2 型糖尿病患者動態血糖監測結果分析[J].中外健康文摘，2011，8（36）：310-312.

[6] 中華醫學會糖尿病學分會.中國動態血糖監測臨床應用指南（2009 年版）[J].中華糖尿病雜志，2012，4（10）：582-590.