瘢痕子宮妊娠不同引產方法的結局分析

陳金紅+++吳朝勇+++++沈曉燕+++王軍梅

[摘要] 目的 探討瘢痕子宮妊娠安全有效的引產方法。方法 回顧性分析75例瘢痕子宮妊娠引產患者的臨床資料，采用藥物（n=22）、乳酸依沙丫啶羊膜腔注射（n=30）、水囊（n=23）引產，觀察三組的宮縮發動時間、排胎時間、引產成功率、陰道出血量、胎盤胎膜殘留率、引產并發癥及用藥不良反應。結果 三組引產方法的引產成功率、陰道出血量、子宮破裂差異無統計學意義（P ＞0.05）；乳酸依沙丫啶羊膜腔注射組宮縮發動時間、胎盤胎膜殘留率、宮頸會陰裂傷與藥物組、水囊組相比，差異有統計學意義（P ＜0.05）；水囊組排胎時間與藥物組、乳酸依沙丫啶羊膜腔注射組相比，差異有統計學意義（P ＜0.05）；藥物組不良反應與乳酸依沙丫啶羊膜腔注射組、水囊組差異有統計學意義（P ＜0.05）。結論 瘢痕子宮妊娠采用以上引產方法均可行。

[關鍵詞] 瘢痕子宮；引產；米非司酮；米索前列醇；乳酸依沙吖啶；水囊

[中圖分類號] R719[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）15-0031-04

Analysis of the results of induced labor with scarred uterus by different methods

CHEN Jinhong1 WU Chaoyong1 SHEN Xiaoyan1 WANG Junmei2

1.Department of Obstetrics and Gynecology ，Shaoxing City Women and Children Hospital in Zhejiang Province, Shaoxing 312000，China； 2.Department of Ultrasound， Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Zhejiang University,Hangzhou 310006, China

[Abstract] Objective To evaluate a safe and effective the induced labor methods for women with pregnancy scarred uterus. Methods A retrospective study was performed in 75 cases of pregnant women with pregnancy scarred uterus, All of these patients were divided into three groups according to the treatments: 22 cases were given Misoprostol（group A）,30 cases were adopted the method of amniotic cavity injection of Ethacridine Lactate（group B），and 23 cases were induced by homemade-water bag（group C）. We carried out retrospective analyses of the interval time from administration to uterine contraction, the interval time from induction to delivery, the successful rate of induced labor, vaginal bleeding volume, placenta and fetus membranes retention ratio, complications and adverse reactions data from all cases. Results There was no significant difference among three groups about the successful rate of induced labor, postpartum bleeding volume and the rate of rupture of uterus（P ＞0.05）. There were significant differences between thegroup B and the A，C two groups about the interval time from administration touterine contraction, placenta and fetus membranes retention ratio, cervical and perineal laceration（P ＜0.05）.There were significant differences between the group C and the A，B two groups about the interval time from induction to delivery（P ＜0.05）. There were significant differences between thegroup A and theB，C two groups about adverse reactions（P ＜0.05）. Conclusion It is appropriate to use Misoprostol, amniotic cavity injection of Ethacridine Lactate or homemade-water bag for induced labor of pregnancy scarred uterus.

[Key words] Scarred uterus； Llabor； Mifepristone； Misoprostol； Ethacridine lactate； Homemade-water bag近年來，隨著醫療水平的提高、醫療觀念的改變和緊張的醫患關系，剖宮產指征放寬，導致剖宮產率增加并維持在較高水平，因此瘢痕子宮因計劃外妊娠或胎兒異常需引產現象越來越廣泛。對于瘢痕子宮孕婦終止妊娠一直是困擾婦產科醫師的問題，也是臨床研究的熱點。瘢痕子宮妊娠引產時可能引起不完全子宮破裂或完全破裂、大出血、甚至子宮切除等風險[1]。引產的方法有藥物引產、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產、水囊引產、剖宮取胎等。剖宮取胎雖避免了陰道分娩過程中子宮破裂的風險，但對孕婦的損傷很大，所以除孕婦合并嚴重疾病無法耐受陰道分娩或因胎盤位置異常的情況外，大部分孕婦會選擇相對創傷較小的陰道分娩，當然藥物引產、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產、水囊引產等引產方法都有相對禁忌證[2]，選擇安全、有效的引產方法至關重要。瘢痕子宮的引產方法在臨床應用有很多文獻中都有報道[1,3~8],尤其是國外研究報道76.5%的足月瘢痕子宮可以成功陰道分娩[6]，因此瘢痕子宮的引產方法已不是臨床禁忌證。本研究回顧性分析瘢痕子宮妊娠不同引產方法的效果及可行性。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2008年1月～2012年1月在我院因計劃外妊娠、胎兒異常或妊娠合并癥需引產的瘢痕子宮孕婦75例，患者均為子宮下段剖宮產術后，手術后最短時間6個月，最長時間近16年。患者年齡22～45歲,平均年齡29.42歲，孕周14～36周，平均孕周22.73周。引產前詳細詢問病史，均無不良手術史，全面體檢，完善血常規、血型、凝血功能、肝腎功能、尿常規、白帶常規及BV檢查、心電圖檢查，B超了解胎盤位置及胎兒大小、排除子宮瘢痕妊娠、單胎頭位，排除陰道分娩禁忌證：如嚴重全身性疾病、感染急性期、胎盤位置異常者。

1.2引產方法的選擇原則

排除有米索前列醇禁忌證，妊娠20周前孕婦選擇藥物米索前列醇置陰道；胎兒已死亡，或者不要胎兒尸檢，且孕婦肝腎功能正常者應用乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產；孕婦有妊娠合并癥(排除孕婦肝腎功能異常)或者有米索前列醇、乳酸依沙吖啶禁忌證，或者要求胎兒尸檢者應用水囊引產。

1.3引產方法

各種引產方法均給予米非司酮口服：入院當日下午空腹口服米非司酮（浙江仙琚制藥有限公司生產，國藥準字H10950347）50 mg，第2天晨晚各空腹口服米非司酮50 mg，共150 mg。根據引產方法選擇原則，將75例患者分為三組：①藥物引產組22例：入院第3天陰道置米索前列醇（生產企業PIRAMAL HEALTHCARE UK LIMITED，進口藥品注冊證號H20100186）200 μg，根據子宮收縮情況，可再次放置米索前列醇200 μg，最多用藥600μg。②乳酸依沙吖啶（廣西河豐藥業有限責任公司生產，國藥準字H45020606）羊膜腔注射引產組30例：入院當天行乳酸依沙吖啶100 mg羊膜腔注射，在B超監測下選擇最佳穿刺點，羊膜腔內注入乳酸依沙吖啶100 mg，注射后72 h內無胎兒及其附屬物排出，需用其他方法終止妊娠者為引產失敗。③水囊引產組23例：水囊制備是用一根16~18號橡皮導尿管，頂端綁2只套在一起的避孕套長約10 cm，綁前排盡套內空氣，高壓蒸汽滅菌。陰道擦洗2 d后無菌操作下將自制水囊放置于宮腔后，緩慢注入無菌生理鹽水250~450mL，將導尿管末端用絲線扎緊，并用無菌紗布包繞導尿管末端留置在陰道內。水囊脫出后根據宮縮及宮口開大情況給予催產素靜滴。水囊留置24h無規律宮縮，則需取出水囊，為引產失敗。

1.4 觀察指標

①宮縮發動時間：即第1次用藥至宮縮出現的時間。②排胎時間：即規律宮縮發動至胎盤娩出時間。③引產成功率：72h內胎兒及其附屬物全部排出及胎盤胎膜有殘留需清宮者的不完全流產均為引產成功；72h內無胎兒及其附屬物排出，需用其他方法終止妊娠者為引產失敗。④陰道出血量：胎兒娩出后24h陰道出血量。⑤胎盤胎膜殘留率：胎盤或胎膜娩出不完整或B超復查提示有組織殘留需清宮者。⑥引產并發癥：子宮破裂、宮頸會陰裂傷，產后常規檢查軟產道，B超檢查盆腔及子宮瘢痕情況。⑦用藥不良反應：惡心、發熱、宮縮過強等。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件包進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，三組間差異比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數資料用相對量進行描述，差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦年齡、引產孕周、距前次剖宮產術間隔時間的比較

見表1。

表1 三組孕婦年齡、引產孕周、距前次剖宮產術間隔時間的比較（x±s）

由表1可見，三組孕婦年齡、距前次剖宮產術間隔時間相比均無統計學差異（P>0.05）。藥物組引產孕周與乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組比較（t=16.32，P<0.01）、水囊組相比（t=15.38，P<0.01），均有統計學意義（P<0.05），乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組引產孕周與水囊組相比（t=1.73），無統計學意義（P>0.05）。

2.2 三組孕婦引產效果及合并癥比較

見表2~3。

表2 三組孕婦引產方法效果的比較（x±s）

表3 三組孕婦引產方法合并癥比較[n(%)]

由表2可見,三組引產方法的引產成功率、陰道出血量差異無統計學意義（P均>0.05），三組均無子宮破裂、大出血并發癥；藥物組1例宮縮較強而48 h宮口未開行鉗刮術，乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組2例注射后72h內尚未發動宮縮，改為水囊引產成功，水囊組2例留置24h無規律宮縮，改為乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產后成功；乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組宮縮發動時間（26±4.8）h、胎盤胎膜殘留率33.33%、宮頸會陰裂傷5例,與藥物組、水囊組相比，差異有統計學意義（P<0.05），藥物組與水囊組之間差異無統計學意義（P>0.05）；水囊組排胎時間（13.67±4.52）h,與藥物組、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組比較，差異有統計學意義（P<0.05），藥物組與乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組比較，無統計學意義（P>0.05）；藥物組用藥不良反應3例（1例宮縮過強、2例胃腸道反應嚴重）與乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組、水囊組相比，差異有統計學意義（P<0.05），乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組與水囊組差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

高剖宮產率的持續狀態導致瘢痕子宮再次妊娠現象明顯增加，瘢痕子宮妊娠要求引產的人數亦隨之增加，瘢痕子宮妊娠引產風險較大，以往一直被視為陰道分娩禁忌證而主張剖宮取胎終止妊娠[4]。本研究結果顯示，75例瘢痕子宮中晚期妊娠孕婦應用不同引產方法終止妊娠，無一例發生子宮破裂，而且引產成功率較高，說明對瘢痕子宮中晚期妊娠進行陰道分娩引產是可行的。經陰道分娩的前提是宮頸成熟，促進宮頸成熟是提高引產成功率的關鍵。米非司酮為抗孕酮類藥物，通過與孕酮競爭受體，使雌激素和（或）孕激素受體的比例增加，改變局部雌、孕激素平衡，從而干擾孕酮對妊娠的支持，還可以作用于子宮內膜受體，引起蛻膜組織變性，使內源性前列腺素釋放增多，促進宮頸軟化。但其主要效應在宮頸，促宮頸成熟的作用機制在于使得宮頸的結締組織成分發生變化，即膠原和糖蛋白的改變，發生類似足月妊娠臨產的宮頸擴張及前列腺素作用后所見到的宮頸組織學變化[7]。所以本研究患者均予口服米非司酮促進宮頸軟化成熟，以提高引產成功率。

各種引產方法的優缺點：（1）藥物組：米索前列醇是天然的前列腺素，化學結構上經過人工合成的，能使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化宮頸，同時引起妊娠子宮收縮而發動分娩。米非司酮配伍米索前列醇具有協同作用，不僅促宮頸成熟，而且內源性前列腺素與外源性米索前列醇均有誘發宮縮和軟化宮頸的作用，從而使產程中宮縮和宮頸軟化同時進行，提高了瘢痕子宮引產的安全性和有效性。本研究結果發現，藥物組引產成功率、陰道出血量及子宮破裂與乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組、水囊組相比均無統計學意義，宮縮發動時間、胎盤胎膜殘留率、宮頸會陰裂傷與乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組相比有統計學意義。說明米非司酮聯合米索前列醇藥物引產也是一種安全有效的瘢痕子宮中晚期妊娠引產方法。只要掌握用藥指征，根據患者宮縮情況，調整給藥劑量及時間，引產成功率達95.45%（21/22）。有文獻表明，藥物引產適用于較短孕周，通常在妊娠14周前應用效果較好[9]，常應用的引產藥物前列腺素制劑有明顯的惡心、嘔吐和腹瀉等胃腸道反應，還可引起血壓下降或升高，眼壓升高等，因此孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用；少許患者對前列腺素制劑過于敏感，引起強烈宮縮，可增加瘢痕子宮破裂風險。本研究中藥物組2例用藥不良反應，其中1例宮縮較強，48h宮口未開行鉗刮術，所以藥物引產要嚴格掌握指征。（2）乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組：乳酸依沙吖啶引產作用機制是使妊娠子宮肌束產生節律性收縮，殺死胎兒、胎盤組織變性壞死等達到引產效果[2]。本研究結果發現，乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組宮縮發動時間、胎盤胎膜殘留率、宮頸會陰裂傷與藥物組、水囊組相比有統計學意義，引產成功率、陰道出血量、子宮破裂與藥物組、水囊組相比差異無統計學意義。乳酸依沙吖啶自20世紀60年代后成為中期引產的主要藥物，其成功率高，應用方便且價格低廉，但是多在24h以后至48h排胎，尤其是子宮下段剖宮產術后的宮頸較長，內口緊閉，子宮下段瘢痕處纖維結締組織形成使組織彈性差，增加了宮頸擴張的難度，持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可造成子宮下段瘢痕破裂或宮頸裂傷；而胎盤胎膜殘留率高更是乳酸依沙吖啶引產的主要缺點，導致引產后清宮相應增加，清宮又可增加子宮瘢痕處破裂出血的危險。另外，由于乳酸依沙吖啶有引起肝腎功能損害等副作用[10]，限制了臨床上應用于妊娠合并癥患者。米非司酮配伍乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產，可以協同宮頸擴張和子宮收縮同步進行，使產程進展順利有序，縮短產程同時，減少宮頸裂傷、子宮破裂危險。此種引產方法安全有效、患者痛苦少，是一種比較理想的瘢痕子宮中晚期妊娠引產方法[11]。（3）水囊組：水囊引產機制是置入宮腔的水囊可直接刺激子宮壁引起宮縮、宮頸下段及宮頸受到水囊的機械性擴張以及導尿管置于宮頸均可使宮頸管軟化擴張，水囊置入處胎膜剝離，蛻膜變性壞死，促使內源性前列腺素釋放，引起宮縮，使胎兒排出，還有Ferguson效應：注入生理鹽水的水囊使子宮膨脹，引起垂體后葉素、催產素釋放增加，達到引起宮縮所需的催產素閾值濃度引起子宮收縮。此方法所需器械簡單，操作技術易于掌握，臨床效果好，且對肝腎功能無損害，無藥物副作用，不易引起強直性宮縮、導致子宮破裂及軟產道裂傷，是臨床常用的引產方式[12-14]。水囊引產不足之處是增加胎位異常的概率，從而增加分娩難度，延長產程并導致產后出血的風險增加；而且放置水囊是宮腔內操作，可能增加感染機會。本研究結果顯示，水囊組排胎時間較藥物組、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組長，考慮臨產后水囊取出引產機制解除作用減弱所致，水囊組除排胎時間與藥物組、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射組有統計學意義，引產成功率、陰道出血量、子宮破裂與其他組差異無統計學意義，2例水囊引產失敗改為乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產后成功。因此嚴格掌握水囊引產指征與禁忌證，術前予陰道擦洗準備，嚴格遵循無菌操作原則，放置水囊后預防性應用抗生素，且放置水囊時間不超過24 h，均可預防感染的發生。本研究顯示，米非司酮聯合水囊引產終止瘢痕子宮中晚期妊娠是安全有效的。

綜上所述，瘢痕子宮中晚期妊娠采用藥物引產、乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產、水囊引產均可行，聯合應用米非司酮促進宮頸軟化成熟后引產是安全的、有效的。由于不同引產方法各有優缺點，應根據患者的具體情況選擇適當的引產方法。從本研究結果得出，孕周較小的孕婦首選藥物引產方法；胎兒已死亡、肝腎功能正常且不要求胎兒尸檢者，可采用乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引產；孕婦有妊娠合并癥或者有米索前列醇、乳酸依沙吖啶禁忌證或者要求胎兒尸檢者推薦水囊引產。本研究中雖未發生子宮破裂、產后大出血等嚴重并發癥，是因為樣本量小，缺乏大樣本的數據分析。所以在瘢痕子宮中晚期妊娠引產中仍需要持慎重的態度，引產前需進行風險評估，選擇適當引產方法，在引產過程中要進行嚴密監護，注意并發癥的發生。醫務人員應充分認識子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，及時發現和處理。

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（收稿日期：2013-11-20）