經腹直腸癌切除術后吻合口狹窄的危險因素分析與治療

宋邕++

[摘要] 目的 探討經腹直腸癌切除術后吻合口狹窄的危險因素和防治方法。方法 回顧性分析本院2001～2013年收治的436例直腸癌患者的臨床資料，將患者分為吻合口狹窄及無吻合口狹窄兩組。采用χ2檢驗，對各影響因素進行Logistic回歸分析。 結果 共發生吻合口狹窄25例，發生率為5.7%。多因素分析顯示，男性、吻合口瘺、手工吻合、腫瘤下緣距肛緣距離<7 cm、合并糖尿病為術后吻合口狹窄的獨立危險因素（P<0.05）。吻合口狹窄均在介入下球囊擴張保守治療成功。結論 性別、吻合口瘺、手工吻合、腫瘤下緣距肛緣距離<7 cm、合并糖尿病為直腸癌術后吻合口狹窄的危險因素；介入下球囊擴張治療吻合口狹窄安全，有效。

[關鍵詞] 直腸腫瘤；吻合口狹窄；危險因素；球囊擴張

[中圖分類號] R735.37[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）15-0007-03

Clinical analysis and treatment for risk factors of anastomotic stenosis after dixon of rectal cancer

SONG Yong

Department of General Surgery，the Center Hospital of the Sixth Affiliated Hospital of China Medical University，Anshan 114001，China

[Abstract] Objective To explore risk factors，prevention and treatment of anastomotic stenosis after Dixon of rectal cancer. Methods Retrospective analyzed theclinical data of 436 patients with rectal cancer treated in our hospital from 2001～2013，they were divided into the anastomotic stenosis and no anastomotic stenosis. Used χ2 test，logistic regression analysis of each influencing factor was made. Results A total of 25 cases of anastomotic stenosis happened，the rate was 5.7%. Multivariate analysis showed that，male，anastomotic fistula，manual anastomosis，the inferior margin of the tumor from the anal margin distance <7 cm，diabetes mellitus for postoperative anastomotic stenosis of independent risk factors（P<0.05）.All interventional balloon expansion anastomotic stenosis under conservative treatment was successful. Conclusion Gender，anastomotic fistula，manual anastomosis，the inferior margin of the tumor from the anal margin distance <7 cm，combined with diabetes mellitus is risk factors for anastomotic stenosis after resection of rectal cancer，interventional balloon expansion under the treatment of anastomotic stenosis is safe and effective.

[Key words] Rectal cancer; Anastomotic stenosis; Risk factors; Balloon expansion經腹直腸癌切除術，即Dixon手術，是目前應用最多的直腸癌根治術，一般要求癌腫距齒狀線5 cm以上，遠端切緣距癌腫下緣2 cm以上，以能根治和切除癌腫為原則。由于近年來全直腸系膜切除術新觀念的融入，及直腸癌浸潤轉移規律的重新認識和吻合器的廣泛應用，使直腸癌手術得到了不斷完善和發展，低位直腸癌的保肛率也較以往明顯提高，但是術后的吻合口狹窄率仍然高達6%～10%[1]，因此分析經腹直腸癌切除術后吻合口狹窄的原因及防治措施具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2001年1月～2013年1月在我院行手術治療的直腸癌患者436例為研究對象，所有病例均按TME原則施行經腹直腸癌切除術，均在術前經腸鏡及病理學檢查確診為原發性直腸腺癌，無重復癌均為第一次腹部手術，術前均無放化療病史。

1.2 發生吻合口狹窄及治療情況

本組共發生吻合口狹窄25例，有明顯排便困難的臨床癥狀，均經盆腔CT增強和結腸鏡復查并取活檢，排除腫瘤復發。吻合口狹窄發生于術后1～6個月。均經結腸鏡檢查證實腸腔狹窄，其中鏡身不能通過者18例，吻合口狹窄段距齒狀線平均4 cm（2～10 cm）。治療方法為介入下球囊擴張吻合口狹窄，經肛門插入球囊擴張導管，置于直腸吻合口狹窄處，用壓力泵加壓球囊，一般氣囊壓力達到60 kPa，擴張吻合口至球囊壓跡消失，反復擴張3次，每次持續擴張約30～60 s。

1.3 統計學分析

應用SPSS13.0統計學分析軟件包進行處理。計數數據采用χ2檢驗，對各影響因素進行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

436例直腸癌患者共發生吻合口狹窄25例，發生率為5.7%。吻合口狹窄的平均發生時間為術后1～6個月。吻合口狹窄的患者均通過介入下球囊擴張治療，治療療程為5 d～3個月。25例吻合口狹窄均在介入下球囊擴張治療成功。

2.1 單因素分析結果

對患者的臨床資料進行單因素分析，結果顯示：性別、年齡、腫瘤下緣距肛緣距離<7 cm、合并吻合口瘺、吻合方式及糖尿病與吻合口狹窄的發生密切相關（P<0.05）（表1）。

2.2 多因素非條件Logistic回歸分析結果

以是否發生吻合口狹窄為應變量，將可能影響吻合口狹窄發生的9個因素作為自變量，做多因素非條件Logistic回歸分析后顯示：性別、腫瘤下緣距肛緣距離<7 cm、合并吻合口瘺、手工吻合和糖尿病是發生吻合口狹窄的獨立危險因素（P<0.05）（表2）。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著外科技術的提高和微創思潮的涌入，結直腸癌外科取得了很大的進步，但是吻合口狹窄仍然是直腸癌術后常見的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。因此，明確直腸癌術后發生吻合口狹窄的危險因素及預防吻合口狹窄的發生至關重要。

發生吻合口狹窄的根本原因在于吻合口一期愈合失敗后的肉芽組織廣泛增生和纖維化瘢痕形成。吻合口狹窄的原因很多，例如手術操作引起的吻合口缺血，吻合口張力過大；吻合器型號選擇不當，目前一般認為對于中國人使用31～33 mm吻合器較為適合[2]。除此之外，還有許多全身或局部的影響因素存在。本組男性患者吻合口狹窄的發生率高于女性，這可能與男性骨盆狹窄、骨盆腔相對較深、術野顯露不佳，操作解剖及吻合困難所致[3]。本組資料顯示，吻合口瘺是吻合口狹窄的獨立危險因素，吻合口瘺造成吻合口周圍組織感染壞死，形成慢性炎癥，愈合后產生瘢痕攣縮，纖維化致吻合口狹窄。因此，預防吻合口漏的發生非常重要，包括通過充分的術前準備，控制和糾正患者合并糖尿病、高血壓、貧血等；并重視術前抗感染和腸道準備[4]。吻合口周嚴格消毒，吻合口做到“上松、口正、下通”。吻合結束后，提倡經肛門用50 mL注射器向直腸內注入氣體，觀察吻合口有無氣體溢出，若發現滲漏，馬上采取補救措施。術后保持吻合口旁引流通暢，提倡經腹雙引流管，引流管末端距離吻合口2cm，以防壓迫吻合口。若術后5~6 d出現腹脹，排便困難，建議擴肛，經吻合口上方灌腸，減緩吻合口壓力，減少吻合口瘺的發生。保證吻合口無張力吻合是防止吻合口瘺的關鍵，當吻合口血供欠佳或有張力時，宜行預防性末端回腸雙腔造瘺[5]。腫瘤位置過低，導致吻合口位置低，這是另一個不可忽視的危險因素。腫瘤位置越低，直腸游離的范圍也越大，若吻合口上方結腸保留過短或游離不充分，吻合口有張力，加重血運障礙，故組織缺氧致使纖維組織過度增生，導致吻合口狹窄；而且低位吻合，肛管括約肌張力過大，肛門括約肌痙攣，因為括約肌的收縮功能，易形成吻合后狹窄[6]。因此吻合前需要充分擴肛，以擴張四指為宜，對于接近肛管的超低位吻合，建議在直腸內留置硅膠引流管，既可減輕腸管內壓力、又能充分引流，減輕腸內容物對吻合口的物理、化學刺激[7]。吻合技術也是吻合口狹窄的危險因素，筆者認為：雙吻合器技術降低了手術操作難度，減少了由于兩端腸腔口徑不一致而造成的吻合困難，并且吻合器所設計的釘距和行距及其所達到的腸壁內翻程度均比手工縫合要精確合理，尤其是切割閉合器Contour的應用。切割后關閉近遠端腸管，避免腸內容物漏入腹腔，減少污染機會，不必再手工切斷腸管，操作方便[8]；大大縮短了手術吻合的時間，所以能降低吻合口狹窄的發生率，值得大力推廣。糖尿病患者由于全身代謝障礙、微血管病變，吻合口血供不暢，感染概率增大[9]，吻合口狹窄發生率增加不足為奇。

吻合口狹窄是指吻合口直徑<19 mm。吻合口狹窄按狹窄長度分為管狀狹窄和膜狀狹窄兩種類型[10]。文獻報道吻合口狹窄治療方法很多：下段直腸癌保肛術后吻合口膜狀狹窄，多用手指，一次性肛門鏡，金屬擴張器擴張，療程3 個月～1年[11]；可回收支架治療直腸癌術后吻合口狹窄，患者置入支架后均有不同程度的肛門區不適，脹痛、少數病例出現少量血水樣便等[12]。而我院采用介入下球囊擴張吻合口狹窄，25例患者癥狀消失。膜狀狹窄1次擴張即可；管狀狹窄需要2～3次擴張，間隔1～2個月，擴張前不用特殊腸道準備，更適用于梗阻癥狀較重的患者，避免了患者行開腹結腸造瘺術，減輕了患者創傷，減少了患者醫療費用，提高了患者生活質量。介入下球囊擴張治療吻合口狹窄安全，有效，適于推廣。

綜上所述，本文通過分析我院近年來經腹直腸癌切除術患者發生術后吻合口狹窄的情況，可見經腹直腸癌切除術后吻合口狹窄的危險因素較多，圍手術期應該盡量規避，做到預防為主。

[參考文獻]

[1]覃程，黃世鋒. 管狀吻合器聯合膽道鏡治療二例低位直腸癌術后吻合口狹窄[J]. 臨床外科雜志，2011，19（4）：286-287.

[2]宋新明，何裕隆，李明哲，等. 凱途雙吻合器對直腸癌低前切除術吻合口的影響[J]. 結直腸肛門外科，2008，14（2）：85-87.

[3]楊平，伍曉汀. 直腸癌術后吻合口瘺的危險因素及預防[J]. 國際外科學雜志，2011，38（1）：71-72.

[4]吳永勝. 低位直腸癌患者90例保肛術臨床療效探討[J]. 中國現代醫生，2011，49（7）：125-126.

[5]閆巍，阿民布和，朱斌，等. 免腹部切口腹腔鏡結直腸切除經肛門拖出術[J]. 中華胃腸外科雜志，2012，15（5）：505-507.

[6]林志揚，林艇，林飛鶴，等. 雙吻合器吻合超低位直腸癌保肛手術[J]. 中國現代醫生，2010，48（22）：149-155.

[7]黃崇杰，姜愛琴，俞志高，等. 上下三管引流預防直腸癌Dixon術后吻合瘺[J]. 溫州醫學院學報，2011，41（1）：62-64.

[8]劉志毅，金虎，李亞剛，等. 切割閉合器在低位直腸癌保肛手術中的作用[J]. 中國綜合臨床，2010，26（11）：1192-1194.

[9]Akasu T，Takawa M，Yamameto S，et a1. Risk factors for anastomoticleakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（1）：104-111.

[10]Saito N，Ono M，Sugito M，et al. Early results of intersp hincteric resection for patients with very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2004，47（4）：459-466.

[11]張布明，李衍文，羅高宏. 低位直腸癌Dixon術后吻合口狹窄21例[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2011，17（4）：387-388.

[12]黃明，楊銀山，吳浩，等. 可回收支架在治療乙狀結腸直腸癌術后吻合口狹窄的應用[J]. 介入放射學雜志，2009，18（4）：152-154.

（收稿日期：2014-01-14）

發生吻合口狹窄的根本原因在于吻合口一期愈合失敗后的肉芽組織廣泛增生和纖維化瘢痕形成。吻合口狹窄的原因很多，例如手術操作引起的吻合口缺血，吻合口張力過大；吻合器型號選擇不當，目前一般認為對于中國人使用31～33 mm吻合器較為適合[2]。除此之外，還有許多全身或局部的影響因素存在。本組男性患者吻合口狹窄的發生率高于女性，這可能與男性骨盆狹窄、骨盆腔相對較深、術野顯露不佳，操作解剖及吻合困難所致[3]。本組資料顯示，吻合口瘺是吻合口狹窄的獨立危險因素，吻合口瘺造成吻合口周圍組織感染壞死，形成慢性炎癥，愈合后產生瘢痕攣縮，纖維化致吻合口狹窄。因此，預防吻合口漏的發生非常重要，包括通過充分的術前準備，控制和糾正患者合并糖尿病、高血壓、貧血等；并重視術前抗感染和腸道準備[4]。吻合口周嚴格消毒，吻合口做到“上松、口正、下通”。吻合結束后，提倡經肛門用50 mL注射器向直腸內注入氣體，觀察吻合口有無氣體溢出，若發現滲漏，馬上采取補救措施。術后保持吻合口旁引流通暢，提倡經腹雙引流管，引流管末端距離吻合口2cm，以防壓迫吻合口。若術后5~6 d出現腹脹，排便困難，建議擴肛，經吻合口上方灌腸，減緩吻合口壓力，減少吻合口瘺的發生。保證吻合口無張力吻合是防止吻合口瘺的關鍵，當吻合口血供欠佳或有張力時，宜行預防性末端回腸雙腔造瘺[5]。腫瘤位置過低，導致吻合口位置低，這是另一個不可忽視的危險因素。腫瘤位置越低，直腸游離的范圍也越大，若吻合口上方結腸保留過短或游離不充分，吻合口有張力，加重血運障礙，故組織缺氧致使纖維組織過度增生，導致吻合口狹窄；而且低位吻合，肛管括約肌張力過大，肛門括約肌痙攣，因為括約肌的收縮功能，易形成吻合后狹窄[6]。因此吻合前需要充分擴肛，以擴張四指為宜，對于接近肛管的超低位吻合，建議在直腸內留置硅膠引流管，既可減輕腸管內壓力、又能充分引流，減輕腸內容物對吻合口的物理、化學刺激[7]。吻合技術也是吻合口狹窄的危險因素，筆者認為：雙吻合器技術降低了手術操作難度，減少了由于兩端腸腔口徑不一致而造成的吻合困難，并且吻合器所設計的釘距和行距及其所達到的腸壁內翻程度均比手工縫合要精確合理，尤其是切割閉合器Contour的應用。切割后關閉近遠端腸管，避免腸內容物漏入腹腔，減少污染機會，不必再手工切斷腸管，操作方便[8]；大大縮短了手術吻合的時間，所以能降低吻合口狹窄的發生率，值得大力推廣。糖尿病患者由于全身代謝障礙、微血管病變，吻合口血供不暢，感染概率增大[9]，吻合口狹窄發生率增加不足為奇。

吻合口狹窄是指吻合口直徑<19 mm。吻合口狹窄按狹窄長度分為管狀狹窄和膜狀狹窄兩種類型[10]。文獻報道吻合口狹窄治療方法很多：下段直腸癌保肛術后吻合口膜狀狹窄，多用手指，一次性肛門鏡，金屬擴張器擴張，療程3 個月～1年[11]；可回收支架治療直腸癌術后吻合口狹窄，患者置入支架后均有不同程度的肛門區不適，脹痛、少數病例出現少量血水樣便等[12]。而我院采用介入下球囊擴張吻合口狹窄，25例患者癥狀消失。膜狀狹窄1次擴張即可；管狀狹窄需要2～3次擴張，間隔1～2個月，擴張前不用特殊腸道準備，更適用于梗阻癥狀較重的患者，避免了患者行開腹結腸造瘺術，減輕了患者創傷，減少了患者醫療費用，提高了患者生活質量。介入下球囊擴張治療吻合口狹窄安全，有效，適于推廣。

綜上所述，本文通過分析我院近年來經腹直腸癌切除術患者發生術后吻合口狹窄的情況，可見經腹直腸癌切除術后吻合口狹窄的危險因素較多，圍手術期應該盡量規避，做到預防為主。

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[6]林志揚，林艇，林飛鶴，等. 雙吻合器吻合超低位直腸癌保肛手術[J]. 中國現代醫生，2010，48（22）：149-155.

[7]黃崇杰，姜愛琴，俞志高，等. 上下三管引流預防直腸癌Dixon術后吻合瘺[J]. 溫州醫學院學報，2011，41（1）：62-64.

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[9]Akasu T，Takawa M，Yamameto S，et a1. Risk factors for anastomoticleakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（1）：104-111.

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[11]張布明，李衍文，羅高宏. 低位直腸癌Dixon術后吻合口狹窄21例[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2011，17（4）：387-388.

[12]黃明，楊銀山，吳浩，等. 可回收支架在治療乙狀結腸直腸癌術后吻合口狹窄的應用[J]. 介入放射學雜志，2009，18（4）：152-154.

（收稿日期：2014-01-14）

發生吻合口狹窄的根本原因在于吻合口一期愈合失敗后的肉芽組織廣泛增生和纖維化瘢痕形成。吻合口狹窄的原因很多，例如手術操作引起的吻合口缺血，吻合口張力過大；吻合器型號選擇不當，目前一般認為對于中國人使用31～33 mm吻合器較為適合[2]。除此之外，還有許多全身或局部的影響因素存在。本組男性患者吻合口狹窄的發生率高于女性，這可能與男性骨盆狹窄、骨盆腔相對較深、術野顯露不佳，操作解剖及吻合困難所致[3]。本組資料顯示，吻合口瘺是吻合口狹窄的獨立危險因素，吻合口瘺造成吻合口周圍組織感染壞死，形成慢性炎癥，愈合后產生瘢痕攣縮，纖維化致吻合口狹窄。因此，預防吻合口漏的發生非常重要，包括通過充分的術前準備，控制和糾正患者合并糖尿病、高血壓、貧血等；并重視術前抗感染和腸道準備[4]。吻合口周嚴格消毒，吻合口做到“上松、口正、下通”。吻合結束后，提倡經肛門用50 mL注射器向直腸內注入氣體，觀察吻合口有無氣體溢出，若發現滲漏，馬上采取補救措施。術后保持吻合口旁引流通暢，提倡經腹雙引流管，引流管末端距離吻合口2cm，以防壓迫吻合口。若術后5~6 d出現腹脹，排便困難，建議擴肛，經吻合口上方灌腸，減緩吻合口壓力，減少吻合口瘺的發生。保證吻合口無張力吻合是防止吻合口瘺的關鍵，當吻合口血供欠佳或有張力時，宜行預防性末端回腸雙腔造瘺[5]。腫瘤位置過低，導致吻合口位置低，這是另一個不可忽視的危險因素。腫瘤位置越低，直腸游離的范圍也越大，若吻合口上方結腸保留過短或游離不充分，吻合口有張力，加重血運障礙，故組織缺氧致使纖維組織過度增生，導致吻合口狹窄；而且低位吻合，肛管括約肌張力過大，肛門括約肌痙攣，因為括約肌的收縮功能，易形成吻合后狹窄[6]。因此吻合前需要充分擴肛，以擴張四指為宜，對于接近肛管的超低位吻合，建議在直腸內留置硅膠引流管，既可減輕腸管內壓力、又能充分引流，減輕腸內容物對吻合口的物理、化學刺激[7]。吻合技術也是吻合口狹窄的危險因素，筆者認為：雙吻合器技術降低了手術操作難度，減少了由于兩端腸腔口徑不一致而造成的吻合困難，并且吻合器所設計的釘距和行距及其所達到的腸壁內翻程度均比手工縫合要精確合理，尤其是切割閉合器Contour的應用。切割后關閉近遠端腸管，避免腸內容物漏入腹腔，減少污染機會，不必再手工切斷腸管，操作方便[8]；大大縮短了手術吻合的時間，所以能降低吻合口狹窄的發生率，值得大力推廣。糖尿病患者由于全身代謝障礙、微血管病變，吻合口血供不暢，感染概率增大[9]，吻合口狹窄發生率增加不足為奇。

吻合口狹窄是指吻合口直徑<19 mm。吻合口狹窄按狹窄長度分為管狀狹窄和膜狀狹窄兩種類型[10]。文獻報道吻合口狹窄治療方法很多：下段直腸癌保肛術后吻合口膜狀狹窄，多用手指，一次性肛門鏡，金屬擴張器擴張，療程3 個月～1年[11]；可回收支架治療直腸癌術后吻合口狹窄，患者置入支架后均有不同程度的肛門區不適，脹痛、少數病例出現少量血水樣便等[12]。而我院采用介入下球囊擴張吻合口狹窄，25例患者癥狀消失。膜狀狹窄1次擴張即可；管狀狹窄需要2～3次擴張，間隔1～2個月，擴張前不用特殊腸道準備，更適用于梗阻癥狀較重的患者，避免了患者行開腹結腸造瘺術，減輕了患者創傷，減少了患者醫療費用，提高了患者生活質量。介入下球囊擴張治療吻合口狹窄安全，有效，適于推廣。

綜上所述，本文通過分析我院近年來經腹直腸癌切除術患者發生術后吻合口狹窄的情況，可見經腹直腸癌切除術后吻合口狹窄的危險因素較多，圍手術期應該盡量規避，做到預防為主。

[參考文獻]

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[3]楊平，伍曉汀. 直腸癌術后吻合口瘺的危險因素及預防[J]. 國際外科學雜志，2011，38（1）：71-72.

[4]吳永勝. 低位直腸癌患者90例保肛術臨床療效探討[J]. 中國現代醫生，2011，49（7）：125-126.

[5]閆巍，阿民布和，朱斌，等. 免腹部切口腹腔鏡結直腸切除經肛門拖出術[J]. 中華胃腸外科雜志，2012，15（5）：505-507.

[6]林志揚，林艇，林飛鶴，等. 雙吻合器吻合超低位直腸癌保肛手術[J]. 中國現代醫生，2010，48（22）：149-155.

[7]黃崇杰，姜愛琴，俞志高，等. 上下三管引流預防直腸癌Dixon術后吻合瘺[J]. 溫州醫學院學報，2011，41（1）：62-64.

[8]劉志毅，金虎，李亞剛，等. 切割閉合器在低位直腸癌保肛手術中的作用[J]. 中國綜合臨床，2010，26（11）：1192-1194.

[9]Akasu T，Takawa M，Yamameto S，et a1. Risk factors for anastomoticleakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（1）：104-111.

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[11]張布明，李衍文，羅高宏. 低位直腸癌Dixon術后吻合口狹窄21例[J]. 中國中西醫結合外科雜志，2011，17（4）：387-388.

[12]黃明，楊銀山，吳浩，等. 可回收支架在治療乙狀結腸直腸癌術后吻合口狹窄的應用[J]. 介入放射學雜志，2009，18（4）：152-154.

（收稿日期：2014-01-14）