住院患者用藥安全問(wèn)題及綜合干預(yù)

李杰萍

[摘要] 總結(jié)住院患者常見(jiàn)用藥安全問(wèn)題，系統(tǒng)分析引起用藥安全問(wèn)題的5大因素：工作責(zé)任心不強(qiáng)、藥理知識(shí)缺乏、醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)、健康宣教不到位以及注意力不集中。針對(duì)具體原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)、加強(qiáng)工作責(zé)任心、加強(qiáng)藥理知識(shí)的學(xué)習(xí)、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的配合、及時(shí)有效地開(kāi)展健康宣教，以及開(kāi)展彈性排班制度。通過(guò)運(yùn)用現(xiàn)代化的管理技術(shù)和策略，嚴(yán)格按操作流程工作，可將用藥差錯(cuò)的發(fā)生率降到最低，避免給患者造成傷害。

[關(guān)鍵詞] 住院患者；用藥安全；綜合干預(yù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）08-147-03

Medication safety issues and comprehensive intervention of inpatients

LI?Jieping

Department of Integrative Medicine, Affiliated Yantai Yuhuangding Hospital of Qingdao University Medical College, Yantai 264000, China

[Abstract] To summarize the common medication issues of inpatients and analyze 5 major factors leading to the medication issues systematically, including poor sense of work responsibility, lack of pharmacological knowledge, discordant coordination between doctors and nurses, inadequacy of health education and inattention. Corresponding intervention measures were taken directing at specific reasons, including strict enforcement of three investigations and verifications, strengthening sense of work responsibility, enhancing learning of pharmacological knowledge, enhancing doctor-nurse coordination, implementing health education timely and effectively and implementing flexible scheduling system. The application of modern management techniques and strategies and the strict compliance of operation procedures can reduce the incidence of medication errors to a minimum and avoid harming patients.

[Key words] Inpatients; Medication safety; Comprehensive intervention

2004年10月，世界衛(wèi)生組織(WH0)啟動(dòng)世界病人安全聯(lián)盟，將安全用藥目標(biāo)定位患者安全目標(biāo)之一[1]。隨著住院患者用藥種類(lèi)的不斷增加和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，用藥安全問(wèn)題越來(lái)越受到護(hù)理管理者的重視。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示用藥安全有關(guān)的缺陷占所有護(hù)理缺陷的33.5％[2]，美國(guó)住院患者受到醫(yī)療傷害的占3.5％，其中因用藥疏忽或錯(cuò)誤所致占7％左右[3]。護(hù)士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，其行為直接影響患者用藥安全[4]。作為患者給藥的最后一道屏障，護(hù)士在合理用藥的每個(gè)環(huán)節(jié)起著舉足輕重的作用。現(xiàn)對(duì)住院患者用藥安全問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)闡述，針對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，采取干預(yù)措施，為臨床護(hù)士實(shí)施及時(shí)正確的給藥提供參考。

1?常見(jiàn)住院患者用藥安全問(wèn)題

住院患者的用藥途徑和種類(lèi)比門(mén)診患者相對(duì)復(fù)雜，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏忽，都可能對(duì)患者造成傷害，引發(fā)醫(yī)療糾紛，現(xiàn)對(duì)臨床上常見(jiàn)的用藥安全問(wèn)題總結(jié)如下：（1）用錯(cuò)藥：加入的藥物或溶媒使用不正確，以及錯(cuò)用到別人身上。（2）少用藥：加入的藥物劑量過(guò)少或減少用藥次數(shù)。（3）多用藥：加入藥物劑量過(guò)多或增加用藥次數(shù)。（4）漏服藥：我科以老年人居多，常有漏服口服藥發(fā)生。（5）服藥方法與時(shí)間不正確：飯前藥飯后服用了，降糖藥未飯前服用。（6）藥物間的配伍禁忌：出現(xiàn)配伍反應(yīng)時(shí)才發(fā)現(xiàn)，造成藥物浪費(fèi)及患者不信任感。（7）特殊藥物靜滴速度控制不良：如硝酸甘油、甘露醇等。（8）未嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)用藥。（9）靜點(diǎn)高危藥品未掛標(biāo)識(shí)，雖未造成不良后果，但存在安全隱患。（10）不合理儲(chǔ)存及保管藥品。

2?用藥安全的影響因素

2.1?工作責(zé)任心不強(qiáng)

臨床用藥過(guò)程中存在的種種安全隱患，在很大程度上是由于醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任感和自我約束力，而并非技術(shù)上的原因和業(yè)務(wù)水平問(wèn)題[5]。護(hù)理工作時(shí)時(shí)處處都需要進(jìn)行三查七對(duì)，每一項(xiàng)制度、流程的制定都是經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐證明得來(lái)的，有的是從以往的差錯(cuò)、事故中總結(jié)出來(lái)的，嚴(yán)格按制度、流程工作是將用藥安全問(wèn)題降到最低限度的保障。既往的研究指出，15.7％的用藥差錯(cuò)源自未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的用藥流程[6]。臨床上對(duì)于三查七對(duì)制度的落實(shí)，有人往往存在依賴和想當(dāng)然心理，總認(rèn)為上一個(gè)班次已經(jīng)查對(duì)了，應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題，對(duì)于自己這一班次的查對(duì)流于形式，導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2.2?藥理知識(shí)缺乏

隨著大量新藥在臨床中的使用，以前上學(xué)所學(xué)的藥理知識(shí)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際需要。趙麗霞等[7]的研究顯示，藥理知識(shí)是護(hù)理人員安全用藥的重要因素之一。金嵐等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)有48.6％的護(hù)士幾乎不看和偶爾閱讀藥品使用說(shuō)明書(shū)。臨床上由于工作量大、加床數(shù)量多，平時(shí)大多忙于輸液及其他基礎(chǔ)護(hù)理，沒(méi)太多時(shí)間詳細(xì)了解新藥的藥理作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等，而這種日益加大的工作量無(wú)形中增加了用藥安全隱患的發(fā)生。

2.3?醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)

如今的辦公模式是醫(yī)生通過(guò)電腦錄入醫(yī)囑，護(hù)士在護(hù)士站接收，查對(duì)無(wú)誤后確認(rèn)生成醫(yī)囑，打印條碼，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。臨床上會(huì)出現(xiàn)條碼已打印出來(lái)，醫(yī)生撤銷(xiāo)醫(yī)囑而未通知護(hù)士的情況發(fā)生，導(dǎo)致加上藥，用個(gè)人數(shù)字助理（personal digital assiatant，PDA）掃描腕帶時(shí)提示“該醫(yī)囑已撤銷(xiāo)”，造成藥物浪費(fèi)。若此時(shí)PDA出現(xiàn)故障，僅查對(duì)床號(hào)、姓名無(wú)誤就給患者輸上液體，就會(huì)發(fā)生無(wú)醫(yī)囑而給患者用藥的情況發(fā)生。其實(shí)當(dāng)醫(yī)生要撤銷(xiāo)醫(yī)囑而護(hù)士站又打印出條碼時(shí)，醫(yī)生界面會(huì)有提示“該醫(yī)囑已打印”，此時(shí)需要醫(yī)生到護(hù)士站告知主管班。但有的醫(yī)生往往抱有僥幸心理，認(rèn)為醫(yī)囑剛下一會(huì)兒，護(hù)士站不會(huì)處理的那么快，也就沒(méi)通知護(hù)士站，導(dǎo)致上述情況的發(fā)生。

2.4?健康宣教不到位

當(dāng)給患者用藥時(shí)，護(hù)士要及時(shí)告知所用藥物的作用、副作用及用藥注意事項(xiàng)。如果宣教不到位，就會(huì)出現(xiàn)飯前藥飯后服用，與第一口飯嚼服的藥物飯后服用等情況的發(fā)生。若是激素或降壓藥漏服，會(huì)引起更嚴(yán)重的后果。隨意調(diào)節(jié)液體滴速臨床上也偶有發(fā)生，比如：硝酸甘油組液體靜滴速度為15~20滴/min，20%甘露醇需在15~30min內(nèi)輸完，若沒(méi)有及時(shí)向患者或家屬講清楚，他們就會(huì)因?yàn)榈嗡龠^(guò)快或過(guò)慢隨意調(diào)節(jié)滴速，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或影響藥物發(fā)揮作用。健康宣教是一個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，通過(guò)與患者溝通交流，護(hù)士可發(fā)現(xiàn)患者用藥方面有哪些疑問(wèn)，從而有針對(duì)性的采取措施。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在給藥過(guò)程中缺乏與患者的溝通，也會(huì)增加給藥差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

2.5?注意力不集中

由于護(hù)理工作的特殊性，頻繁的夜班增加了護(hù)士的疲勞感。尤其是已婚者，繁忙的家務(wù)與工作，影響了她們的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致上班時(shí)注意力不集中。此外給藥環(huán)境中干擾已成為給藥錯(cuò)誤的主要因素，干擾容易發(fā)生在藥品核對(duì)和給藥階段[10]。當(dāng)護(hù)士正集中精力做某件事情時(shí)，經(jīng)常被其他事情打斷而不得不中止此項(xiàng)操作，等忙完事情回來(lái)時(shí)，需花上一定時(shí)間回憶剛才的工作進(jìn)度，使工作缺乏連貫性，增加了用藥錯(cuò)誤的危險(xiǎn)性。

3?綜合干預(yù)對(duì)策

3.1?嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，加強(qiáng)工作責(zé)任心

護(hù)理核心制度之一——查對(duì)制度，貫穿在護(hù)理工作的方方面面。查對(duì)制度是保障患者用藥安全的前提，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度是醫(yī)囑全面落實(shí)的根本保證[11]。在給患者用藥時(shí)，我們采取雙核對(duì)的方法，讓患者或家屬主動(dòng)說(shuō)出患者的姓名，再用PDA掃描腕帶上的條形碼，二者核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。對(duì)于昏迷無(wú)家屬的患者，我們采取核對(duì)患者床頭卡，再用PDA掃描患者腕帶兩種方式確認(rèn)患者的身份。有研究表明，條形碼系統(tǒng)能夠在發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)給予護(hù)理人員提醒，有效降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生[12]， 用科學(xué)的工作流程彌補(bǔ)不可避免的疏忽是保證護(hù)理安全的關(guān)鍵[13]。

3.2?加強(qiáng)藥理知識(shí)的學(xué)習(xí)

藥理知識(shí)是與護(hù)士用藥安全有關(guān)的重要因素之一。學(xué)習(xí)和掌握臨床藥物知識(shí)是護(hù)士日常工作的需要，是提升護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵的需要，更是保證患者安全的需要[14]。藥品說(shuō)明書(shū)成為護(hù)士學(xué)習(xí)藥理知識(shí)的重要信息源，是指導(dǎo)護(hù)士合理用藥的基礎(chǔ)。醫(yī)護(hù)人員切記，藥品包裝內(nèi)所附的說(shuō)明書(shū)具有更大的法律效力[15]。護(hù)士長(zhǎng)專門(mén)準(zhǔn)備了一個(gè)文件夾，把科室常用藥品說(shuō)明書(shū)分門(mén)別類(lèi)放置，帶領(lǐng)全科護(hù)士及時(shí)掌握藥理學(xué)知識(shí)，提高護(hù)理人員的臨床用藥水平和觀察能力，及時(shí)為醫(yī)生提供有價(jià)值的信息，保障患者的用藥安全。對(duì)于新畢業(yè)的護(hù)士，人手一本常用藥物手冊(cè)，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)掌握有關(guān)的藥物知識(shí)。

3.3?加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的配合

護(hù)士作為醫(yī)囑的執(zhí)行者，既有履行執(zhí)行醫(yī)囑的職責(zé)，也有對(duì)醫(yī)生正確下達(dá)醫(yī)囑監(jiān)督的義務(wù)。對(duì)于有疑問(wèn)的醫(yī)囑，要及時(shí)與開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生溝通，無(wú)誤后方可執(zhí)行。對(duì)于錯(cuò)誤的醫(yī)囑，要及時(shí)提醒醫(yī)生撤銷(xiāo)醫(yī)囑，重新下達(dá)。打印出條碼的醫(yī)囑醫(yī)生又撤銷(xiāo)時(shí)，通過(guò)科主任和護(hù)士長(zhǎng)在晨會(huì)上強(qiáng)調(diào)一定要及時(shí)告知處理醫(yī)囑的主管班，從源頭上避免用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。研究表明[16]，加強(qiáng)護(hù)士與醫(yī)生的合作，會(huì)顯著降低用藥差錯(cuò)的發(fā)生率。Mohr 等[17]認(rèn)為，和諧的工作環(huán)境能夠減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。而和諧的工作環(huán)境同樣也包括與醫(yī)生的良好溝通和交流。

3.4?及時(shí)有效地開(kāi)展健康宣教

從患者入院的第1天起，健康宣教就開(kāi)始了，涵蓋了從環(huán)境、飲食、休息、運(yùn)動(dòng)、用藥，到患者康復(fù)出院。以往的醫(yī)學(xué)模式，是護(hù)士被動(dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，患者對(duì)護(hù)士的認(rèn)識(shí)也僅僅是打針、發(fā)藥。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從以患者為中心理念的形成，到如今優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展，護(hù)士在參與患者康復(fù)的過(guò)程中同樣起著舉足輕重的作用。我們?cè)诿總€(gè)病房放置一本常見(jiàn)病健康教育手冊(cè)，每天下午專門(mén)派2名護(hù)士到病房給患者講解，責(zé)任護(hù)士在治療操作的間隙隨時(shí)給患者做健康宣教。每月舉行一次患者及家屬座談會(huì)，及時(shí)了解他們對(duì)我們工作的滿意度，此舉受到了患者和家屬的廣泛好評(píng)。每名護(hù)士每月負(fù)責(zé)3名出院患者的隨訪和院外健康指導(dǎo)，把健康宣教的場(chǎng)所延伸到患者家中，融洽了護(hù)患關(guān)系，取得了良好的社會(huì)效益。

3.5?開(kāi)展彈性排班制度

以前的排班是中午班、大夜班和小夜班都是一個(gè)人，碰到特殊情況及搶救患者時(shí)人手不足，給用藥安全埋下安全隱患。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)實(shí)際情況，分別在中午班及小夜班的17：00~21：00和大夜班的5：00~9：00增加一名護(hù)士，降低了因忙碌導(dǎo)致工作不細(xì)引發(fā)的用藥錯(cuò)誤。同時(shí)也減輕此時(shí)間段護(hù)士的心理壓力和工作疲勞感，減少了患者因護(hù)士換吊瓶不及時(shí)產(chǎn)生的抱怨。

4?小結(jié)

安全是患者的基本需要，是醫(yī)院生存的根本。藥物治療是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，而用藥安全問(wèn)題是臨床護(hù)理的主要風(fēng)險(xiǎn)，要時(shí)刻將用藥安全的教育貫穿于護(hù)士執(zhí)業(yè)生涯的始終。影響用藥安全的因素雖然復(fù)雜，但只要管理者運(yùn)用現(xiàn)代化管理技術(shù)和手段，將用藥安全實(shí)施無(wú)縫隙的管理策略，臨床護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程做事，就可將用藥差錯(cuò)的發(fā)生概率降到最低，避免給患者造成傷害。

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（收稿日期：2014-02-16）