產后失血性休克致DIC的搶救與護理1例分析

楊素平

[摘要] 目前由產后出血引起的失血性休克在我國孕產婦死亡原因中居首位，若短時間內不能迅速止血糾正休克，會迅速發展為彌漫性血管內凝血（DIC）。DIC是在原發病基礎上，促凝因素導致機體微血管內廣泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以繼發性纖溶為特征的獲得性血栓——出血綜合征。DIC本身并不是一個獨立的疾病，而是很多疾病發病的一個中間環節和病理過程。它的主要臨床癥狀可歸納為出血、微循環障礙、多器官功能障礙和貧血。產后一旦發生DIC，將嚴重威脅產婦的生命安全。但是如果能及早發現，及時治療，尚能挽救患者的生命。因此，當發生產后大出血時要時刻警惕DIC的發生，做到早發現，早診斷，早治療，為搶救患者生命提供有利時機。在2013年12月21日，本院成功搶救了1例因宮縮乏力致產后失血性休克進而發生彌漫性血管內凝血的產婦，并報道如下。

[關鍵詞] 產后出血；失血性休克；DIC；護理

[中圖分類號] R473.71???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）08-141-03

The rescue and nursing experience about one case of postpartum hemorrhagic shock complicated with DIC

YANG?Suping

Yizheng Maternity Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group,Yizheng 211900,China

[Abstract] At present,the hemorrhagic shock caused by postpartum hemorrhage ranks first in the cause of maternal deaths in our country.If can not stop bleeding quickly correct shock in a short period,then will rapidly develop to disseminated intravascular coagulation(DIC). DIC is a secondary,with extensive micro thrombosis and coagulation dysfunction appeared pathological characteristics of the clinical syndrome. It is a pathological condition of many obstetric diseases in the process of development,which resulted in extensive hemorrhage,hemolytic,multiple organ dysfunction,tissue ischemia,necrosis,shock,and it is a serious threat to the safety of pregnant women.Characteristics of obstetric DIC is urgent,heavy,dangerous and high rates of maternal mortality,such as early detection,timely treatment,can save the lives of patients. Therefore,the nurse is very important in the treatment of DIC rescue cooperation. In December 21,2013,the hospital maternal 1 case of uterine atony postpartum hemorrhagic shock complicated with DIC,report as follows now.

[Key words] Postpartum hemorrhage;Hemorrhagic shock;Disseminated intravascular coagulation;Nursing

產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500mL，剖宮產時超過1000mL，是分娩期的嚴重并發癥，子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙是產后出血的主要原因。而失血過多引起的繼發性凝血功能障礙表現為持續性陰道流血，血液不凝；全身多部位出血、身體淤斑。根據臨床表現及血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷。

1?病例報道

患者，女，29歲，G3P1，孕39周，于2013年12月20日21：40經陰道順利自然分娩一女嬰，重3420g，阿普加評分評10分，胎盤胎膜自然分娩且完整，會陰Ⅰ°裂傷，后因子宮收縮乏力，陰道流血約500mL，予按摩子宮，宮腔搔刮，縮宮素20U靜脈滴注，米索前列醇1片塞肛門，肌肉注射欣母沛250μg，同時建立兩條靜脈通道予以輸血、補液治療。經上述處理后子宮收縮仍乏力，陰道出血不止，約1100mL，患者面色蒼白，心電監護示BP 74/45mm Hg，P 138次/min，與家屬溝通后于21日零時送入手術室擬行子宮切除術，術中腹腔無積血，子宮增大如孕4+月大小，完整無破裂，質軟，雙附件正常，行雙側子宮動脈縫扎及子宮體背包式壓迫縫合，效果不佳，陰道仍流血不止，后行次全子宮切除術，切斷子宮圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，縫扎子宮血管，切除宮體，但仍見宮頸創面及會陰裂傷縫合處持續大量滲血，縫扎無效，陰道大量鮮血涌入宮腔，未見凝血塊，考慮DIC可能。術中急查血常規：血紅蛋白（Hb）28g/L，凝血8項全部異常，纖維蛋白原0.288g/L，心電監護顯示BP 74/45mm Hg，心率（HR）133次/min；產婦重度貧血貌，腹部膨隆，緊急匯報院領導，ICU、血液科、外科急會診，病危通知。同時繼續行宮頸切除，髂內動脈結扎，創面仍大量滲血，予大紗布墊壓迫止血，術中有3條靜脈通道進行輸注平衡液、濃縮血小板、新鮮全血與血漿、碳酸氫鈉、止血芳酸、復達欣、補充凝血因子等，以補充循環血量、改善凝血功能。于4：10創面滲血漸好轉，復查血常規血紅蛋白 61g/L，凝血分析Fbg 1.043g/L，最后縫合關閉陰道殘端，常規關腹。患者產后及術中出血約5100mL，輸紅細胞懸液3000mL，血漿900mL，冷沉淀10U，纖維蛋白原10g，血小板10U，輸液3750mL，切除子宮肉眼未見明顯異常，后送病理檢查未見羊水成分。術畢尿量800mL，色略深，生命體征平穩。于5：00時轉ICU觀察。予胃腸減壓、監測患者神志、生命體征、尿量變化及陰道流血情況，并繼續給予補液、抗感染治療。術后患者生命體征平穩，尿量正常，會陰傷口縫合處及腹部切口無滲血，偶有極少量陰道暗紅色流血，復查血常規示Hb 72g/L，肝功ALB 21.4g/L，凝血分析、腎功能、電解質結果正常。于12月23日8：30轉回產科繼續治療。

2?護理

2.1?病情觀察

產后出血多發生在產后2h內，故胎盤娩出后，應分別在第15、30、60、90、120分鐘監測生命體征，包括監測血壓、脈搏、按壓宮底，了解宮底高度，以判斷子宮收縮情況，測量陰道出血量，觀察膀胱充盈情況[1]。如果產后出血量較多，應及時報告醫生，協助判斷、處理引起出血的原因，同時要嚴密觀察患者的意識狀態、皮膚的顏色、血壓、脈搏、呼吸情況，留置尿管監測尿量，觀察會陰傷口有無滲血等情況，注意產婦有無精神緊張、煩躁，面色蒼白、手足濕冷，脈搏加快，血壓下降、尿量減少，呼吸過快、過深等休克癥狀[2]。擴容治療時，要注意觀察患者面色有無好轉，肢端是否轉溫暖，監測血壓是否接近正常，尿量有無＞30mL/h等，借以判斷患者血容量是否補足，同時做好詳細、準確記錄，以觀察了解產婦病情動態變化。

2.2?臥位及呼吸道的護理

絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側，以保持呼吸道通暢，予中流量吸氧以改善缺氧狀態，由于生命體征不穩定，盡量少搬動患者。如患者嘔吐，要防止窒息的發生。

2.3?維持正常體溫的護理

調整室溫在25℃左右，給患者加蓋被褥。禁忌任何形式的體表加溫，以防燙傷。

2.4?積極補充循環血量，糾正失血性休克

產后大量出血出現早期休克征兆時，應立即開通兩條或兩條以上靜脈通道，據醫囑給予正確的輸液量；合理安排輸液順序，先快速輸入晶體液，以后可給予一定比例的膠體液以維持滲透壓，出現代謝性酸中毒時盡快輸入堿性液，隨著休克時間的延長，注意輸給相當能量的液體，以補充分解代謝增強所造成的能量消耗；隨時調整輸液速度，開始糾正休克時補液速度要快，而后根據血壓、尿量、中心靜脈壓等情況隨時調整補液速度，既要保證有效的抗休克，又要防止輸液過度引起心功能不全和肺水腫。當出現DIC輸注血小板時，速度一般以60～80滴/min為宜，輸注血漿和冷沉淀時要用輸血器以患者能耐受的最快速度盡快輸入，以免血漿蛋白變性和不穩定的凝血因子喪失活性。融化后的冷沉淀還可以一袋一袋的由靜脈推注，最好在注射時用少量枸櫞酸鈉溶液，以免注射時發生凝集而堵塞針頭。輸液過程中應注意藥物的配伍禁忌，及時記錄輸入藥物的名稱、輸入通路、滴速及患者情況等。

2.5?出血的觀察與護理

注意出血部位、范圍及其嚴重度的觀察。持續、多部位的出血、滲血，特別是手術傷口、穿刺點和注射部位的持續性滲血，是發生DIC的特征。出現DIC時可在動脈插管處或三通處留取血標本[3]，測血壓時袖帶充氣要適宜[4]，盡量避免創傷性檢查和治療，避免肌肉注射，各項治療操作動作輕柔，以減少醫療性損傷。

2.6?正確采集血標本

包括血常規、凝血分析、血氣分析、血電解質等，以便及時正確了解病情變化。

2.7?嚴格預防感染

搶救過程中要嚴格執行無菌操作原則，重視操作規范，盡可能杜絕醫源性感染的發生。搶救后要嚴密監測患者的體溫變化，觀察切口有無紅腫滲出，陰道排出物有無異味，血常規分析有無異常等等，同時據醫囑正確應用抗菌素，以防止感染的發生。

2.8?加強基礎護理

患者因自理能力低下，常需護士應用護理系統給予補償，以滿足其需要。護理人員可每日幫患者進行口腔護理2次，并做好皮膚護理，每日予溫水擦澡1次，注意觀察、按摩受壓部位，保持床單清潔、干燥、平整，每日會陰護理2次，保持室內整潔，空氣新鮮。

2.9?做好心理護理

在搶救過程中要向產婦及家屬解釋病情和搶救的動態變化情況，安慰、鼓勵患者及家屬，消除緊張情緒，使其與醫護人員積極配合，減少醫患糾紛的發生[5]。

3?討論

產科失血性休克一旦并發DIC，病情都比較兇險，這除了對產科病理生理應有充分認識外，還須對并發的DIC做出迅速的診斷和治療，若誤診或延遲診斷和治療往往導致患者死亡[6]。由于妊娠期凝血因子量較高，故DIC診斷上有其一定的特殊性。因此當產后大出血的患者出現多發性出血傾向；不易用原發因素解釋的微循環障礙或休克；抗凝治療有效等現象時，應考慮DIC的出現[7]。一旦經實驗室檢查確診，要及早治療，積極消除、糾正引起DIC的誘因，如補充血容量，防治休克，改善缺氧狀態，糾正酸中毒及電解質紊亂等。同時根據實驗室檢查結果進行血小板、凝血因子的補充及抗凝治療等等。DIC的早期診斷和治療對其預后和轉歸至為重要，尤其對pre-DIC（DIC的前狀態）的早期治療，可明顯減低DIC死亡率，而控制病因和凝血因子補充是治療的兩個基礎，但抗凝和抗纖溶治療則需要視DIC不同階段而個體化[8]。

產后大出血是導致產科DIC的重要原因，因此護理人員在產后要嚴密觀察病情變化，監測生命體征及出血情況，及時發現失血性休克及DIC的早期癥狀， 使患者得到及時的救治[9]。產科DIC一旦發生，病情發展迅速，救治困難，死亡率高。因此發生急性DIC時，應及時組織醫護人員迅速進行有條不紊的搶救。急性DIC發生休克早、出血量大，需快速補充大量液體及血液、凝血因子、新鮮血漿等以達到補充血容量、改善凝血功能、糾正貧血等目的[10]。因此，在搶救過程中護士保持靜脈路通暢、嚴格執行無菌原則及查對制度和各項操作規范，密切監測病情變化極其重要。這就要求護理人員不但要具有嫻熟的靜脈穿刺技術，而且要熟悉對DIC的搶救程序[11]。這是救治急性DIC成功的重要保證。

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[10] 符有暢，夏蘭，陳德娟.成分輸血治療產科出血合并DIC9例療效觀察[J].重慶醫學，2010，39（2）：226-227.

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（收稿日期：2014-01-21）