“老工傷”舊傷復發時工傷保險待遇 存在的問題與破解

劉同曉

摘要：把2004年以前有企業承擔管理責任的工傷人員納入工傷保險統籌，是黨和政府對這部分特殊人群的制度關懷。自2011年實施以來，各地采取靈活的辦法完成工作。新老工傷人員待遇的“并軌”后，針對“老工傷”人員的舊傷復發治療過程中的企業應付待遇中存在問題的現狀、成因和解決的辦法，進行了探討。

關鍵詞：工傷；老舊工傷；工傷保險；保險待遇

一、“老工傷”納入工傷保險統籌后的情況

“老工傷”人員主要是指2004年《工傷保險條例》實施前已認定為工傷、未納入統籌管理，仍由單位承擔工傷待遇的國有和集體企業工傷職工和工亡職工供養親屬等工傷人員。是我國社會保障制度轉軌過成中形成的特殊群體。目前大多數“老工傷”人員集中在原計劃經濟時期的國有大中型企業，特別是一些高風險行業中。將這部分人員納入工傷保險社會化統籌管理,不僅有利于保護“老工傷”人員的切身利益，切實保障工傷職工的權益，減輕用人單位負擔，也有利于促進社會和諧穩定。促進工傷保險制度健康持續發展。也充分體現了黨和政府對這部分特殊人群的制度關懷。

根據人社部公布的2007-2013年歷年《人力資源和社會保障事業發展統計公報》，在2007年-2010年期間，對應2008年享受工傷保險待遇人數增加了22.9%時，工傷保險基金支出增長了44.4%，其他年份的基金支出則一直穩定28%以下。而“老工傷”納入統籌的2011年，享受工傷保險待遇人數僅增加10.9%，工傷保險基金支出卻增加了48.9%，2012年對應享受工傷保險待遇人數增加17.2%的是工傷保險基金支出增加了41.9%，剛過去的2013年，享受工傷保險待遇人數僅增加了2.1%，工傷保險基金支出仍增加了18.7%，剔除政策、物價上漲和偶然因素，可以看出“老工傷”納入統籌是工傷保險基金支出高速增加的主要原因之一，而“老工傷”舊傷復發又是老工傷待遇支出的主要構成成分。

二、“老工傷”舊傷復發待遇存在的問題

“老工傷”納入統籌后，由工傷保險基金支付的各項工傷待遇，各級人社部門都做出了明確的規定。然而在用人單位的實際操作中，尤以應由用人單位支付的“老工傷”舊傷復發相關的工傷保險待遇在執行中卻存在困惑。

“老工傷”舊傷復發的工傷保險待遇，應根據《工傷保險條例》（國務院第586號令）規定，“工傷職工工傷復發，確認需要治療的，享受本條例第三十條、第三十二條和第三十三條規定的工傷待遇”。《工傷保險條例》第三十三條規定了因工負傷停止工作接受治療的工傷職工“在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。”

按照《工傷保險條例》上述規定，“老工傷”舊傷復發應享受停工留薪期待遇，在此期間，原工資福利待遇不變，由所在單位支付。然而舊傷復發如何判定；“原工資福利待遇”是受傷前的，還是舊傷復發前的；停工留薪期期限如何確定；停工留薪期滿后仍繼續治療的，按月支付的停工留薪期待遇如何支付等等，在具體業務辦理時給工作人員帶來了諸多困擾。

對于未辦理退休的工傷人員，勞動能力鑒定為一至六級的，以舊傷復發前享受的按月發放的傷殘津貼為標準繼續發放，對應為本人工資的90%-60%。勞動能力鑒定為七到十級的工傷人員，按照舊傷復發前在工作崗位上的原工資福利待遇，實際兌現的是本人工資的100%。對此現象，勞動能力鑒定為一到六級工傷人員認為不合理，尤其是近兩年的“新工傷”職工，傷前本人工資較高，他們認為應該按照《工傷保險條例》規定的“職工因工作遭受事故傷害或者患職業病”前的原工資福利待遇發放。

工傷人員是否屬于舊傷復發，初始判定權在醫療機構。醫療機構出于自身利益驅動，加之客觀存在的工傷人員傷情變化個體差異造成的傷患復雜性與醫療技術之間的矛盾，以及目前日益不穩定的醫患關系等因素，決定了醫療機構在工傷舊傷復發的的判別標準上，存在事實上的寬松。

因停工留薪期待遇與傷殘待遇的差距，以及其他相關的治療期待遇的所帶來的利益驅動，工傷人員在主觀上進行舊傷復發的治療的意愿強烈。并且，在工傷人員舊傷復發治療審控的實際操作中，由某醫療機構主任醫師甚至是專家教授級醫師確定需要治療的舊傷復發，讓工傷保險經辦機構的工作人員去否定，在技術上和操作層面上都存在較大難度。

三、現行制度下老工傷舊傷復發待遇的情況

按照《工傷保險條例》規定，對于達到退休年齡，已辦理退休手續，享受養老保險待遇的工傷人員因舊傷復發住院治療期間，繼續領取養老金待遇。

針對已經勞動能力鑒定為一至六級工傷職工，在舊傷復發治療的停工留薪期內，工傷人員仍執行由工傷保險基金支付的月發傷殘津貼。但是，在目前已實行工傷保險待遇社會化發放的情況下，為其按月發放待遇的渠道是工傷保險基金，與《工傷保險條例》規定的“由所在單位按月支付”不符。

經鑒定為七至十級的傷殘職工，在舊傷復發治療期間，應當如何支付其治療期間的待遇呢？某地級市勞動仲裁委解釋，應按照舊傷復發前十二個月的本人平均工資，即按照舊傷復發前所在崗位的原工資福利待遇支付。然而這樣做的問題是，對鑒定為一至六級的工傷職工而言是不公平的；且停工留薪期滿后，“仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇”，沒有明確對應的停工留薪期滿后繼續治療的應當如何享受按月發放的待遇，在執行時仍按照停工留薪期間待遇繼續發放了。

四、破解“老工傷”舊傷復發管理和待遇難題的建議

上述因素綜合作用，導致工傷舊傷復發治療呈現出長期化、利益化趨向。帶來的明顯問題是勞動能力鑒定為七到十級的工傷人員頻繁住院治療，享受到的待遇長期高于一到六級工傷人員，繼而誘發一到六級工傷人員不斷謀求相似待遇，使工傷保險“老工傷”舊傷復發管理進入了一個惡性循環。

如何改善這樣的狀況呢？首先從政策方面應進一步細化明確工傷人員舊傷復發期間待遇的有關規定，制定統一標準的舊傷復發停工留薪期標準，盡可能明確對應傷情的停工留薪期期限和舊傷復發時對應勞動能力鑒定等級的工資待遇。或者舊傷復發治療期間不享受停工留薪期，而是按照“停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇”之規定執行，在舊傷復發治療期間按月領取的工傷待遇可另行制定，保持舊傷復發月發待遇和在崗工資一定比例關系。其次加強工傷保險和醫療保險的相互協作，完善舊傷復發醫療待遇審核工作模式，在舊傷復發治療的過程中和時候待遇審核時，對于工傷、疾病合理界定，使工傷保險基金、醫療保險基金、工傷職工個人在“老工傷”舊傷復發治療時普遍存在的傷病綜合治療有合理分擔，讓工傷人員在享受的權益的同時，明確其在治療過程中個人的應承擔的義務。再有，工傷保險協議醫療機構應當不斷提高職業道德和醫療服務水平，嚴格把握舊傷復發判定標準。對于擴大和放寬舊傷復發診治標準的工傷醫療機構和醫療服務人員要加強督查并采取有效的處罰的力度。工傷保險經辦機構與用人單位及時溝通，對頻繁舊傷復發住院治療的人員在一段治療結束時，及時進行勞動能力復查鑒定，以評估舊傷復發治療效果并對是否需要長期治療做出相對科學的判定。同時，工傷職工所在單位也要履行工傷職工舊傷復發治療的申報的初審職責，并和工傷保險經辦機構、醫療機構配合，加強診療過程中的隨訪，按照現有制度合理確定舊傷復發的工傷職工的企業應支付的待遇，并予及時兌現。

參考文獻：

[1] 2013年度人力資源和社會保障部《人力資源和社會保障事業發展統計公報》

[2] 2012年3月5日在第十一屆全國人民代表大會第五次會議《政府工作報告》

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