術前評估有手術切除可能性的38例胰體尾癌臨床診治分析

徐權斌 郭洪春 王磊 孫文德 郭祥峰 王戈 葉永強

胰腺癌是一種惡性程度極高、預后極差的消化系統腫瘤，且發病率逐年升高。因胰腺解剖位置較深，早期缺乏特異性癥狀，尤其是胰體尾癌，患者多因腰背部疼痛不適求診，一旦確診，多屬中晚期。手術切除腫瘤仍是延長患者生命，減輕患者痛苦，提高生存質量的最佳方法。文獻報道[1]，即使是最先進的胰腺CT三期成像加胰腺薄層掃描，術前預測腫瘤可切除性的準確率也只有80%左右，因為有時實際病變往往可能比影像學改變更嚴重，可能存在一些影像學檢查難以發現的隱匿微小的腹腔種植轉移病灶。為減少或避免無意義的單純剖腹探查手術，本研究總結38例術前評估有手術切除可能性的胰體尾癌患者的臨床診治資料，現總結如下。

一、資料與方法

1．一般資料：38例胰體尾部癌中男性22例，女性16例，年齡34～75歲，平均55歲。單純因上腹部不適體檢發現者12例，以腰背部疼痛不適入院者24例，因腹脹、腹水原因待查收住2例。所有患者均行實驗室(包括CA-199)、胸片、腹部B超、上腹部CT檢查，必要時行MRI。

2．術前評估腫瘤可切除性的依據：(1)患者年齡、營養狀況、實驗室檢查、患者的手術耐受性；(2)B超、CT及 MRI影像學相關檢查，重點關注腹腔干及腸系膜上動、靜脈等重要血管有無受侵犯、切除后能否重建，以及腫瘤有無肝及周圍淋巴結轉移等情況；(3)術前是否存在腹水或有頑固性腰背部疼痛癥狀，這可能是腫瘤腹腔種植轉移或腹膜后神經叢及周圍吡鄰臟器受侵犯。

3．觀察指標：記錄患者的手術方式、手術時間、術后下床時間、進食時間、切口并發癥、平均住院費用等。

二、結果

13例腹腔鏡探查手術中采取單純腹腔鏡探查活檢術11例，探查后中轉剖腹行根治手術2例(胰體尾部腫瘤切除+脾切除術+淋巴結清掃術)。25例選擇直接剖腹手術，其中15例行單純剖腹探查活檢術：6例行根治性手術切除，包括5例行胰體尾部腫瘤切除+脾切除術+淋巴結清掃術，1例行保留脾臟的胰體尾切除+淋巴結清掃術；4例行腫瘤姑息切除，包括2例因腫瘤已侵犯腸系膜上動脈根部且淋巴結有融合，無法行根治性清掃，1例術中見腫瘤侵犯胃后壁采取姑息性胰體尾腫瘤切除+脾切除+胃楔形切除術，1例因腫瘤侵犯橫結腸采取聯合橫結腸部分切除腸吻合姑息手術。全組無1例死亡，手術切除率31.6%。

在手術時間、術后早期下床、進食時間、切口并發癥方面，腹腔鏡探查組較傳統剖腹探查組具有手術時間短，下床、進食時間早，切口并發癥發生率低等優點，兩組之間差異均有統計學意義(P值均<0.05)。然而，腹腔鏡探查后再中轉剖腹切除腫瘤組與直接剖腹行腫瘤切除組患者在手術時間、住院費用方面的差異無統計學意義(表1、2)。

表1 兩組患者臨床參數比較

表2 兩組患者手術時間及住院費用比較

討論胰腺體尾癌多在腰背部疼痛時才發現，早期常缺乏黃疸等特異癥狀，同時由于胰腺癌細胞具有嗜血管、嗜神經、易轉移等生物學特性[2]，絕大多數患者一旦確診，多屬中晚期，早期手術切除率較低。李志偉等[3]報道的有病理診斷的胰體尾部腺癌手術切除率40.0%，本組手術切除率31.6%。針對胰腺癌可否切除的指征是胰腺外科近年來討論的熱點，焦點不是技術問題，而是切除手術對改善患者預后的價值及意義。單純剖腹探查手術無疑給晚期患者雪上加霜，因而術前對腫瘤可切除性的充分評估顯得至關重要。隨著B超、CT、MRI影像技術水平的發展，胰體尾癌診斷已無困難，但對于直徑小于1 cm的微小腹腔轉移灶，影像學則存在一定的局限性，診斷敏感性差。有學者提出用PET-CT檢查作為一種補充手段，但PET-CT價格昂貴，而且目前一些基層醫院尚無該設備條件。因此，受目前醫學條件限制，即使經術前充分評估，胰腺癌在可切除和不可切除之間仍存在一片“灰色地帶”，該部分患者確定是否適宜于手術切除最終尚需手術探查。

作為微創性診斷治療方法，利用腹腔鏡探查來進一步判定腫瘤的分期及能否切除，同時排除有無隱匿腹腔廣泛轉移微小病灶來彌補術前影像醫學不足就變得更為重要。相對于傳統影像學檢查方法，腹腔鏡探查可在直視下全面探查腹腔，更容易發現腹膜及臟器表面的微小病灶。Catheline等[4]報道的55例胰腺癌患者中，10例腹膜轉移者全部是經腹腔鏡探查發現的，而B超只提示1例(10%)有腹膜轉移，CT未發現有轉移者。White等[5]回顧性分析1 045例胰腺癌患者資料，CT判斷可切除的胰腺癌患者中有14%經腹腔鏡探查證實不可切除。本組38例經術前影像學等綜合評估腫瘤有手術切除可能性，但實際探查中26例已存在隱匿腹腔微小病灶廣泛轉移，不能切除比例高達68.4%。因此，筆者以為對可能切除性胰體尾癌但不能排除是否存在隱匿腹腔種植轉移患者可優先選擇腹腔鏡探查，視術中探查情況選擇單純活檢術還是中轉剖腹行切除根治手術。本組單純腹腔鏡探查組較傳統剖腹探查組患者在手術時間、術后早期下床活動、進食時間、切口并發癥等方面具有優勢也支持這觀點。

文獻報道，胰腺癌細胞易浸潤神經，且與淋巴管侵犯有明顯相關性[6]，是術后局部復發的重要因素之一。本組24例患者術前有頑固性腰背部疼痛不適，20例經手術探查證實腹膜、大網膜、腸系膜或者盆腔等處存在廣泛腹腔微小病灶轉移而不能行根治性切除。因此，對術前存在頑固性腰背部疼痛不適患者應考慮到可能合并隱匿腹腔微小病灶廣泛轉移，應優先考慮腹腔鏡探查術可能會更有價值。當然，本組病例偏少，尚需進一步大宗病例報道及循證醫學證據以支持。

參 考 文 獻

[1] 趙玉沛.2011年《NCCN胰腺癌臨床實踐指南》(中國版)解讀[J].中華外科雜志，2011,49(9):771-773.

[2] 苗毅.胰腺癌外科治療的困惑與思考[J].中華消化外科雜志，2013,12(2)：100-104.

[3] 李志偉，周寧新，馮玉泉，等.胰腺體尾部腺癌的臨床分析(附42例報告)[J].中華肝膽外科雜志，2001，7(3)：135-137.

[4] Catheline JM, Turner R, Rizk N,et al. The use of diagnostic laparoscopy supported by laparoscopic ultrasonography in the assessment of pancreatic cancer[J].Surg Endosc, 1999,13(3):239-245.

[5] White R, Winston C, Gonen M,et al, Current utility of staging laparoscopy for pancreatic and peripancreatic neoplasms[J]. J Am Coll Surg, 2008,206(3):445-450.

[6] 潘生華，潘一明，包善華，等.與胰腺癌神經浸潤相關的臨床因素分析[J].中華胰腺病雜志，2012,12(4)：231-233.