60例不典型急性心肌梗死的臨床分析

李沛琪

佛山市南海區第九人民醫院，廣東佛山 528203

急性心肌梗死（AMI）在臨床上多見于中老年人群中，常伴有心絞痛病史，病情兇險，致死率高，一直以來都受到內科醫生的重視。準確及時的診斷、有效的治療是降低死亡率及改善患者預后的關鍵[1]。典型心肌梗死通過結合心電圖等不難被檢查診斷出，但不典型心肌梗死患者的延誤診斷較為常見。不典型心肌梗死所占急性心肌梗死患者接近1/3。為探討不典型急性心肌梗死的臨床特點和診療方法，該研究對2009年7月—2012年7月間該院收治的60例不典型心肌梗死患者的臨床資料進行分析，以提高對其臨床特點的認識，降低誤診率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的60例不典型急性心肌梗死患者為研究對象，男43例，女17例，年齡為39～78歲，平均年齡（68.5±9.8）歲，所有患者中39～49歲有11例，50～59歲有15例，60歲以上有34例。有糖尿病史者6例，冠心病史29例，腦梗死病史7例。

1.2 臨床特征

呼吸系統癥狀15例，主要以咳嗽（6例）、胸悶（5例）為主；8例表上腹部疼痛，5例以腹瀉為主要癥狀；3例突發性心力衰竭，6例出現血壓下降；主要表現為頭暈、神志不清9例；牙痛1例，咽痛2例，異位疼痛7例。

1.3 心電圖檢查

非Q波型心肌梗死34例，ST段抬升伴R 波的進行性降低，而ST 降低段則伴有T 波倒置、增高等異常表現。Q波型心肌梗死26例，早搏：房性6例，室性18例；心動：室性過速9例，竇性過慢3例；房室傳導阻滯：Ⅰ度2例，Ⅱ度3例，Ⅲ度1例。梗死部位：前間壁13例，前間壁并前壁17例，廣泛前壁10例，下壁并前間壁1例，下壁2例，后壁并下壁5例。

1.4 心肌酶譜

60例患者中，血清磷酸肌酸激酶、天門冬酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶及乳酸脫氫酶同工酶均顯著升高的57例，占95.0%。

2 結果

所有患者均臥床休養，進行心電監護，適當地給予吸氧治療；使用藥物擴張患者冠狀動脈、營養心肌，應用適當的藥物抗凝血、抗血小板聚集，并進行溶解血栓等綜合治療。經治療后，治愈49例，占81.7%，死亡11例，占18.3%。

3 討論

心肌梗死多是由于冠狀動脈的閉塞而引起，血流的中斷可導致部分心肌持續缺血，甚至壞死。缺少典型癥狀的心肌梗死于臨床上較為常見，其發生率與年齡具有正相關性，尤其年齡在80歲以上合并腦血管疾病的患者。根據文獻報道，心肌梗死患者中，60歲以上老年人再梗者約60%，而臨床診斷為再梗的則非常少[2]。其原因可能為：①痛覺交感神經纖維的退行性變化；②發作時痛感不明顯，病灶區域的神經纖維遭到破壞，痛覺傳入被阻斷、痛閾提高，因此即使心梗發作也沒有明顯的痛感；③另外，較小面積心梗致痛物質的釋放量也少，未引發痛覺而形成不典型發作；④具有不典型的疼痛性質及部位，部分疼痛發生在牙齒、咽喉、頭頸等部位，容易誤診為牙痛、咽炎、頭痛等。⑤痛覺敏感性降低則可由神經長期缺血引起[3]。

老年患者主要特點為具有較多的合并腦動脈硬化，心排血量在發生急性心肌梗死后銳減，而腦供血量進一步減少，腦細胞供血及供氧也因大腦皮層的血管發生反射性痙攣而減少，使腦細胞功能障礙加重，患者表現暈厥、抽搐、神志不清等癥狀而易被誤診腦血管疾病。當心梗發生在心臟下壁時，患者主要表現為上腹部疼痛、腹瀉，臨床上容易被誤診消化道疾病[4]。

對首發癥狀認識不充分是造成臨床上不典型心肌梗死誤診率較高的主要原因。急性心肌梗死的首發癥狀沒有特異性，這導致其易被醫生忽視，通常在發生嚴重并發癥之后才受到注意[5]。

察心電圖以及心肌酶譜的變化可提高對不典型癥狀患者診斷的準確性。該研究中發現，該組患者絕大多數出現心肌酶升高（95.0%），同時部分患者心電圖ST段出現了非Q 性，若在檢查時先進行這兩方面檢查，能夠很大程度地提高診斷的準確性，從而提高患者的治療質量。

不典型急性心肌梗死具有較多的臨床表現，但也可因其它病癥并發出現，因此，在入院就診時可首先詢問患者臨床病史，有心梗病史則需進行心肌酶及心電圖檢查，排除急性心肌梗死后再行其它疾病的診治。

綜上，對年齡較大的患者，在出現不易解釋的消化道、循環、神經系統癥狀及異位疼痛時應優先考慮可能為急性心肌梗死，并及時采取相關的輔助檢查以盡快準確診斷。

[1]朱文玲,胡大一,高潤霖,等.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001,29(12):16.

[2]辛列棠,劉煒,劉斌,等.34例不典型急性心肌梗死的臨床分析[J].實用醫技雜志,2007,14(10):1283-1284.

[3]侯維寧,陳銳,簡振堯.老年急性心肌梗死的臨床特點影響因素與處理[J].中國心血管病研究雜志,2003,1(2):102-103.

[4]袁紅.不典型急性心肌梗死誤診40例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(28):6908-6909

[5]李勤.老年急性心肌梗死78例漏誤診分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(12):40.