腔內(nèi)心電圖在引導經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導管定位中的應用

金玉愛，陳麗莉，陳細秀

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.全科醫(yī)學科；2.護理部）

頸外靜脈是頸部淺層最大的淺靜脈[1]，是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管的常用通路之一。與經(jīng)鎖骨下靜脈或經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入單腔中心靜脈導管相比，經(jīng)頸外靜脈置入單腔中心靜脈導管具有操作簡便、并發(fā)癥風險低的特點，但由于其需跨越的血管行程長，血管彎曲等原因，有的導管頭端不能到達所要求的中心靜脈部位。目前臨床上確定導管頭端位置最常用的方法是置管后行胸部X線攝片，如果X線胸片提示導管異位，導管需退出、重新調(diào)整，這會增加感染機會。腔內(nèi)心電圖（EKG）引導定位技術(shù)開始于20世紀80年代晚期的德國，主要是通過心電轉(zhuǎn)換器，將導管與心電監(jiān)護儀連接起來，通過同步監(jiān)測腔內(nèi)EKG，定位導管頭端位置，但與心電轉(zhuǎn)換器相匹配的導管價格昂貴。本研究單純將單腔中心靜脈導管內(nèi)的導絲與監(jiān)護儀的右上電極直接連接，通過導絲拾取的EKG特征性P波變化來確定導管頭端位置。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年4月需經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導管的惡性腫瘤患者，排除合并有心房顫動或置入起搏器而可能影響P波監(jiān)測的患者。共99例入選，其中男59例，女40例，年齡35～75歲，平均（59.70±8.95）歲。44例因化療需置入中心靜脈導管，47例需胃腸外營養(yǎng)治療，8例需使用高滲性脫水劑。疾病診斷：肺癌35例，胃癌21例，結(jié)腸癌15例，直腸癌14例，乳腺癌8例，卵巢癌4例，子宮癌2例。經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入導管78例，經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入導管21例。

1.2 穿刺材料 均選用美國ARROW公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導管套裝，導管尺寸為5 Fr。

1.3 操作方法 置管前所有患者均簽署知情同意書。置管人員為1位經(jīng)過培訓并考核合格的靜脈治療護士，協(xié)助人員1位。置管步驟為：①選擇有打印功能的心電監(jiān)護儀，取3個電極分別貼于雙側(cè)鎖骨下和左側(cè)胸大肌體表皮膚，以模擬標準肢體導聯(lián)，監(jiān)護儀設置為第二導聯(lián)，出現(xiàn)清晰的P波后打印體表EKG。②患者去枕平臥，選擇頸外靜脈較充盈的一側(cè)（首選右側(cè)），頭偏向?qū)?cè)，消毒、鋪巾、局部麻醉，然后用配套的穿刺針穿刺，穿刺成功后置入導絲5～6 cm深度，退出穿刺針，送管至靜脈內(nèi)。③調(diào)整導絲，使導絲30 cm處的標志在導管尾端內(nèi)0.5～1 cm處，即導絲J形頭端露出導管頭端外0.5～1 cm，由協(xié)助人員將監(jiān)護儀上的右上肢RA導聯(lián)線連接導管內(nèi)導絲的尾端，信號穩(wěn)定后導絲隨導管逐漸送入，同時監(jiān)測EKG波形中P波變化，出現(xiàn)高尖P波時逐漸同步外撤導管和導絲1～2 cm，即為導管的位置。如果P波無變化，導管及導絲一起退到5～6 cm刻度處，再次送管。④退出導絲，回抽通暢，用10 U/mL肝素液封管后固定。⑤胸部X線攝片定位。

1.4 敏感度和特異度的計算 導管穿刺成功后進行胸部X線攝片，確定導管的頭端位置，以此作為“金標準”[2]，計算腔內(nèi)EKG判斷導管頭端位于上腔靜脈的敏感度和特異度。敏感度指EKG正確判斷導管尖端位于上腔靜脈的百分率，即真陽性率；特異度指EKG正確判斷出導管尖端不位于上腔靜脈的百分率，即真陰性率[3-4]。

2 結(jié)果

所有患者通過導管內(nèi)導絲與心電監(jiān)護儀連接均能獲得穩(wěn)定清晰的EKG。99例患者中，獲得高聳P波93例（首次獲得87例，經(jīng)調(diào)整導管后獲得6例），導管異位（上腔靜脈外）4例。3例是經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入，其中2例導管頭端在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，1例在鎖骨下靜脈內(nèi)；1例是經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入到右頸內(nèi)靜脈內(nèi)。腔內(nèi)EKG判斷導管頭端位于上腔靜脈的敏感度和特異度分別為97.9%和100%。見表1。

表1 P波及X線胸片提示的導管頭端位置比較

3 討論

腔內(nèi)EKG是記錄電極導管貼放在腔內(nèi)某一部位記錄到的心臟電活動。P波是心房去極過程中綜合心電向量的反映。電極與心房綜合心電向量軸之間的距離和相對位置不同，P波的形態(tài)和波幅就會發(fā)生變化。本組所有患者通過單腔中心靜脈導管內(nèi)的導絲介導均能獲得腔內(nèi)EKG。一般情況下導管頭端位于上腔靜脈以外的靜脈時，腔內(nèi)EKG與體表EKG無異，隨著導管在上腔靜脈逐步深入，P波逐漸升高，到達右心房時P波達到高峰，然后P波幅度下降或出現(xiàn)負性P波[5]。本組首次獲得高聳P波87例，經(jīng)調(diào)整導管后獲得高聳P波6例，即在置管過程中該6例導管及時得到糾正，使導管的到位率由89.9%（89/99）提高到96.0%（95/99）。

本組P波振幅無改變6例，X線胸片示4例導管異位，2例在上腔靜脈內(nèi)，P波高聳的93例患者X線胸片提示導管頭端均在上腔靜脈內(nèi)。以X線胸片結(jié)果作為金標準，本組腔內(nèi)EKG診斷導管頭端位于上腔靜脈的敏感度和特異度分別為97.9%和100%，表明所有未入上腔靜脈的導管均能準確診斷，因此腔內(nèi)EKG的P波規(guī)則變化，就能確定導管頭端位置，可以替代X線胸片定位。97.9%的敏感度提示絕大多數(shù)進入上腔靜脈的導管均能得到確認，僅有少數(shù)病例（本組2例）盡管導管位于上腔靜脈內(nèi)，但始終未見P波變化，因此對于導管調(diào)整后EKG無改變的導管不必馬上拔管和重置，可通過X線攝片后再予處理。

郭琴等[6]研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸外靜脈置管中發(fā)生異位率高于右側(cè)頸外靜脈。本組4例導管異位中經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入3例，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入1例，這與頸外靜脈解剖特點有關(guān)，右側(cè)頸外靜脈匯入的角度比左側(cè)小，而且右頭臂靜脈比左頭臂靜脈短而直，導管易插入上腔靜脈，因此置管前需充分評估靜脈，最好選擇經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入。