老年心臟外科手術患者診療策略

鄭春輝，章響艷

（溫州醫科大學附屬第五醫院 麗水市中心醫院 心胸外科，浙江 麗水 323000）

2010年9月到2013年9月，我科為215例患者行心臟外科手術，手術效果良好，現報告如下，并探討老年心臟外科手術患者的診療策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組215例，男71例，女144例，年齡19～79歲，平均（51.5±12.1）歲。瓣膜置換術145例，冠狀動脈旁路移植（coronary bypass grafting，CABG）術17例，先天性心臟病矯治術35例，二尖瓣成形術13例，升主動脈替換術2例，左房黏液瘤切除術1例，主動脈竇瘤破裂修補術1例，右室流出道成形術1例。

1.2 方法 根據WHO最新年齡劃分，215例患者分為青年組（≤44歲）、中年組（45～59歲）、老年組（≥60歲）3組，其中青年組59例，中年組96例，老年組60例。記錄各組患者心功能分級、合并疾病等基本情況（見表1）。分析各組的術后住院時間、術后機械通氣時間、重癥監護時間、引流管留置時間、并發癥發生率。

1.3 統計學處理方法 采用SPSSl3.0軟件進行統計分析。計量數據以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 患者一般臨床資料 例（%）

2 結果

本組患者中214例手術后恢復順利，安全出院，治愈率為99.5%。1例老年主動脈瓣重度狹窄患者出現術中主動脈根部大出血死亡，占老年組1.7%。老年組中重度心功能不全、合并疾病比例較中青年組高，其手術類型分布較中青年組略有不同（見表1-2），圍手術期并發癥發生率較高。青年組手術并發癥發生率為28.5%，中年組手術并發癥發生率為37.5%，老年組手術并發癥發生率為45.0%。與中青年組比較，老年組術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）；重癥監護時間、術后機械通氣時間、引流管留置時間差異有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。

3 討論

老年心臟疾病患者常并存其他如腦血管、腎、肝和呼吸系統疾病，合并其他身體臟器疾病，會增加心臟外科手術的風險。由于老年患者本身的特點，一旦圍手術期處理不當，手術風險仍較大。本組患者中，老年組合并疾病及手術并發癥發生率較中青年組高。通過與中年組、青年組的對比，我們總結老年心臟外科手術患者的治療經驗如下。

表2 各組手術類型和并發癥比較 例（%）

表3 各組術后情況比較 例（%）

行心臟瓣膜置換術的老年患者，無論有無冠心病癥狀，術前均應常規冠狀動脈造影檢查。術前有心律失常、心絞痛或心電圖提示心肌缺血者，此項檢查尤為重要[1-2]。術前完善肝腎功能等檢查，風濕活動患者需控制風濕活動。二尖瓣脫垂患者常規行經食管心臟超聲檢查，評估能否瓣膜修復。術前應控制肺部感染、血壓、血糖。伴有糖尿病者，術前先行胰島素降糖治療，盡可能用藥物將血糖控制在正常范圍，或至少在8～10 mmol/L。綜合各項檢查，根據指南評價手術適應證、禁忌證。

高齡房間隔缺損患者，存在不同程度的肺動脈高壓，只要有手術指征，應積極手術治療，術后患者的壽命及生活質量較非手術者大大提高[3]，但手術病死率及并發癥均較高[4]。術前判斷肺動脈高壓程度，行右心導管檢查，肺血管阻力（PVR）、肺體循環血量比值（Qp/Qs）被視為先天性心臟病合并重度肺動脈高壓手術適應證選擇的重要參考指標。二尖瓣狹窄、先天性心臟病會使肺動脈壓力升高，右心室不同程度擴大，從而伴有三尖瓣反流。三尖瓣關閉不全患者往往合并嚴重肺動脈高壓，此類患者手術后心功能恢復差，在術前使用西地那非等藥物降低肺動脈壓力后再手術，并在術后堅持降肺動脈壓力治療，對心臟手術后心功能的恢復有較好療效[5]。

術中糾治三尖瓣關閉不全對瓣膜置換術后心功能恢復有明顯影響。我們對合并中度以上三尖瓣關閉不全患者，采用改良Kay氏法或De Vega成形術，部分患者使用人工瓣環植入術。人工瓣環植入時，我們主張“差別縫合法”，在瓣葉三個交界處縫針間距較密，成形效果滿意。對重度左房擴大及左房容積＞300 mL者采用左房折疊術，可減少呼吸、循環系統并發癥，利于術后左心功能的恢復。心臟體外循環手術中充分灌注行心肌保護，順灌、逆灌結合。術中根據冠狀動脈通暢度及心肌活動度決定是否同期行CABG。常規進行心外膜留置起搏導絲以備術后臨時起搏應是減少惡性心律失常意外的有效措施。

本研究中，老年組患者術后引流管留置時間較中年組、青年組明顯為長（P＜0.05）。由于老年患者胸骨酥松，操作時要保護胸骨，避免過多骨蠟填塞。術中要求充分的無過失外科操作、干凈止血、正確心肌保護及充分的臟器灌注。本組病例中1例死亡病例為主動脈瓣重度狹窄患者，主動脈瓣鈣化嚴重，升主動脈壁薄脆，停體外循環后出現主動脈根部撕裂出血導致死亡。

術后監護治療應包括：監測激活全血凝固時間（ACT），及時追加魚精蛋白，關注肝素“反跳”現象，控制術后出血；增強心肌收縮力及根據病情適當延長呼吸機輔助呼吸時間；控制血壓，抗凝后控制血壓更重要，防止發生腦出血；抑酸劑預防應激性潰瘍；抗生素預防感染；及時處置肝腎功能不全等。許多術前血糖正常的患者經過手術應激會出現血糖異常，一旦出現，應及時使用胰島素，使血糖降至正常或接近正常。控制血糖是預防肺部感染和切口不愈非常重要的環節。1例CABG患者術后并發左下肢切口感染，該例患者發生切口感染的原因我們總結為該患者為肥胖糖尿病患者，術后早期發生切口脂肪液化，且術后早期血糖控制不理想，早期換藥過程中無菌操作不嚴格，進而發生感染。這要求在圍術期操作上嚴格執行無菌原則，同時嚴格控制血糖。

我們主張術后早期抗凝，避免使用止血藥物，排除活動性出血后即可給予抗凝。筆者經驗為瓣膜手術患者術后第1天排除活動性出血后盡早開始低分子肝素針抗凝，同時給予華法林抗凝，3 d時停用低分子肝素針，繼續華法林抗凝。老年患者的抗凝治療應注意控制，血漿凝血酶原時間（PT）不宜過長，國際標準化比值（INR）應在1.8～2.5為宜，術后早期更要注意，避免出血。

呼吸功能不全是心臟外科手術圍術期主要的并發癥，是手術的獨立危險因素[6]。本研究中老年組患者的術后監護時間、術后機械通氣時間較中青年組明顯延長（P＜0.05）。這是由于老年患者呼吸系統功能減退，在體外循環后造成肺灌注損傷，且由于心臟病變時間長，肺循環受累，同時部分患者存在慢性阻塞性肺疾病，結合氣管插管操作，極易在術后發生肺間質水腫、肺部感染等。肺部感染是術后呼吸功能不全的一個主要原因。老年組患者中，術后并發肺部感染17例，占28.3%，比例較中青年組高。慢性阻塞性肺疾病的患者，若術前存在咳嗽咳痰癥狀，應術前抗感染至少1周，未明確致病菌時應選用作用較強的廣譜抗生素，以減少術后肺部感染導致呼吸衰竭或感染性心內膜炎的發生。

從本組資料看，老年患者心臟外科手術后近期心功能有改善，雖然術后并發癥發生率較高，術后機械通氣、重癥監護、引流管留置時間均較中青年組長，但術后住院時間卻與中青年組差異無統計學意義，病死率也在可控范圍。因此只要掌握好手術指征，加強術后的監護管理，老年患者可以取得良好的手術療效，能順利康復出院，年齡不是手術禁忌[7]。