腹腔鏡下縫扎術保守治療宮角及輸卵管間質部妊娠

陳燕，張紅洋，翟愛琴

（南京市浦口醫院 婦產科，江蘇 南京 210031）

宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠是異位妊娠中最為兇險的類型，病灶一旦破裂大出血，容易導致失血性休克而危及生命。傳統多采用開腹患側宮角楔形切除術及輸卵管切除術。隨著腹腔鏡技術的提高，特別是縫合技術的提高，腹腔鏡手術已能替代絕大部分開腹手術，與開腹手術比，具有創傷小、住院天數縮短、術后恢復快等優點[1]。但宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠因其出血速度快，腹腔鏡下切除病灶縫合的過程中相對出血較多。本研究采用腹腔鏡下先行患側宮角貫穿縫扎，阻斷血管后再開窗取胚+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）病灶局部注射保守治療，與腹腔鏡下宮角楔形切除術進行比較，對其療效及預后進行評價。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2014年1月我院婦產科收治的宮角及輸卵管間質部妊娠患者19例，年齡18～24歲，平均28.6歲，停經42～90 d，平均78.3 d。術前查血β-hCG數值范圍為3 210.60～46 506.0 mIu/mL，血紅蛋白量58～120 g/L。13例因血β-hCG升高，B超檢查示可疑異位妊娠，腹盆腔少量到大量積液行腹腔鏡探查。其中3例破裂失血性休克，在快速輸血補液糾正休克的同時行腹腔鏡探查。另6例診斷性刮宮后血β-hCG升高，病理檢查無絨毛組織，復查B超示可疑異位妊娠，行腹腔鏡探查。將上述患者分設為觀察組和對照組。觀察組10例，行腹腔鏡下貫穿縫扎術后開窗取胚+MTX病灶局部注射保守治療。對照組9例，行腹腔鏡下宮角楔形切除術及患側輸卵管切除術。

1.2 手術方法 2組均在全麻下行腹腔鏡探查術，經臍部穿刺孔建立人工氣腹后置入鏡體，探查以明確診斷。在雙側麥氏點各行Trocar穿刺，快速吸凈腹腔游離血，計算術前出血量。臍孔左側再行Trocar穿刺，于宮底肌內注射垂體后葉素6 U。對照組以雙極電凝沿病灶基底部環形電凝寬4 mm的凝固帶，深度達深肌層，再以單極電鉤以凝切方式沿凝固帶內側楔形切除子宮角及患側輸卵管，出血明顯處予雙極電凝止血，用0/1可吸收線連續鎖邊縫合殘端肌層，吸引器沖洗，計算術中出血量，切除組織裝入標本袋后，自穿刺孔取出。觀察組先以大號縫針0/1可吸收線，自患側闊韌帶無血管區進針繞過病灶前壁，自后壁宮底病灶基底下方2 cm處進針貫穿縫扎病灶基底2道止血。破裂者鉗取病灶內組織及凝血塊，未破裂者用單極電鉤自病灶最薄處沿輸卵管縱軸切開約1 cm，擠壓宮角可見內容物突出，抓取腔內組織放入標本袋中，充分吸沖病灶腔，局部注射MTX 50 mg。創面滲血處，雙極電凝點凝，視具體情況0/2可吸收線間斷縫合破口1～3針止血。吸出腹腔內積血，計算術中出血量，標本袋自臍部Trocar取出。2組均預防使用抗生素24 h，必要時留置盆腔引流管，24 h后拔除。

1.3 觀察指標 記錄術前出血量、術中出血量、手術時間、術后鎮痛時間、肛門排氣時間、術后體溫、住院天數。術后第2、第5、第10、第20、第30、第45天查血β-hCG，至正常為止。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS 19.0統計學軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

19例均在腹腔鏡下完成手術，無轉開腹手術。無術中、術后并發癥發生。標本術后病理組織學確診為絨毛組織。術后復查血β-hCG均于60 d內恢復正常，月經均于術后3個月內恢復來潮。

2組術前出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組與對照組比，術中出血量少，手術時間短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2組肛門排氣時間、術后鎮痛時間、住院時間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 2組患者術前、術中出血量和手術時間比較（±s）

表1 2組患者術前、術中出血量和手術時間比較（±s）

組別 n 術前出血量（mL）術中出血量（mL）手術時間（min）觀察組 10 520.1±65.3 90.2±7.1 30.2±3.1對照組 9 467.5±48.1 252.3±12.6 68.1±9.5 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 2組患者術后情況比較（±s）

表2 2組患者術后情況比較（±s）

組別 n 肛門排氣時間（h）術后鎮痛時間（h）住院時間（d）觀察組 10 24.2±10.1 25.4±12.3 7.1±2.5對照組 9 26.7±13.1 27.8±10.1 7.6±3.8 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

輸卵管間質部妊娠常與宮角妊娠混用，但嚴格來講間質部妊娠更靠近輸卵管黏膜，而宮角妊娠則位于宮腔的側上方[2]。間質部與宮角位置靠近，緊密相連，術中兩者以圓韌帶為界。超聲是目前診斷宮角妊娠的主要手段，對超聲診斷可疑的患者，可行腹腔鏡診斷[3]。超聲不能顯示圓韌帶，因此超聲鑒別間質部與宮角妊娠有一定困難[4]。腹腔鏡檢查時，要注意圓韌帶與妊娠包塊的關系，如圓韌帶位于妊娠包塊內側為輸卵管間質部妊娠，如圓韌帶位于妊娠包塊外側為宮角妊娠[5]。腹腔鏡檢查是異位妊娠的金標準，腹腔鏡可兼診斷與治療為一體。

既往常常在已經發生腹腔內出血，甚至失血性休克時才開腹行患側宮角及輸卵管切除術，術式切除了患側宮角及輸卵管，改變了宮腔形態，降低了再次妊娠的概率，也增加了再次妊娠時早產、流產、子宮破裂的風險。據報道稱腹腔鏡下宮角妊娠切除術可能導致妊娠瘢痕子宮破裂[6]。隨著診斷及手術水平的提高，文獻[7-9]報道了各種微創方法，包括各種內鏡手術、MTX化療、子宮動脈栓塞、宮腔鏡下病灶切除術以及這些治療方法的聯合應用，但最佳的治療方法仍不確定。近年來婦科腹腔鏡技術廣泛開展，在診斷的同時即可行手術治療。隨著婦科腹腔鏡醫師縫合水平的提高，原來被視為腹腔鏡手術禁忌證必須行剖腹手術才能完成的宮角和輸卵管間質部妊娠，亦可在腹腔鏡下完成。并且由于腹腔鏡下宮角切開取胚術的縫合修補，能重建子宮宮角解剖結構，可能在一定程度上減少再次妊娠后宮角破裂的風險，近年越來越受到重視[10]。

由于宮角血運豐富，切開取胚時往往出血兇猛，需進行快速電凝止血及縫合。我們采用可吸收線先縫扎后再開窗取胚，操作簡單、快速，出血少，減少了電凝的使用，因而減少了組織的熱損傷，且止血效果明顯，術野干凈清晰，可視病灶具體情況清楚地縫合修補破口。該方法不僅適合未破裂病例，也適用于破裂大出血病例。本資料中2例失血性休克的病例，在快速吸凈腹腔積血暴露病灶后同法縫合即能快速止血，然后取胚沖洗，修復破口。腹腔鏡手術視野開闊，只要術者縫合技術熟練，比開腹手術更能節省時間并快速止血。只要在有效抗休克治療的同時，由具備熟練腹腔鏡技術的醫師進行手術，異位妊娠合并失血性休克在腹腔鏡下治療是安全可行的[11]。為避免術后持續性異位妊娠的發生，擠壓抓取胚胎組織后，吸引器充分吸沖病灶內腔，局部注射MTX 50 mg。

進行貫穿縫扎宮角和縫合修補破口止血時，應注意盡可能避免縫扎或損傷患側輸卵管，最大可能地使保留的輸卵管再通。

總體而言，腹腔鏡下貫穿縫扎患側宮角后開窗取胚+局部注射MTX保守治療宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠，手術效果良好。11例患者術后隨訪，血β-hCG均于60 d內降至正常，無術后持續性異位妊娠的發生。本資料表明，這種術式具有操作簡便、手術時間短、創傷小、出血少、安全性高等優點，且保留了子宮的形態及患側輸卵管，最大程度地保留了患者的生育功能。患者治療后生殖能力受多因素影響，對側輸卵管狀況可能是預期生殖功能最重要的指標[12]，因此，其遠期效果如何有待于進一步隨訪。