超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯用于糖尿病足手術麻醉的效果

周日永，徐旭仲

（溫州醫科大學附屬第一醫院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

糖尿病足（diabetic foot，DF）已成為糖尿病常見和嚴重的并發癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，歐美國家中約有15%的糖尿病患者伴有不同程度的足潰瘍，截肢率約為1%[1]。DF患者病程長，常伴糖尿病腎病，植物神經功能紊亂，心腦血管疾病，給全身麻醉和手術帶來風險。盡管椎管內麻醉仍是目前下肢手術常用的麻醉方法，但凝血功能障礙、麻醉穿刺點感染、老年患者韌帶鈣化、抗凝藥物使用等限制了其應用，另外椎管內麻醉對血流動力學干擾較大，且存在尿潴留、神經損傷等并發癥，給麻醉方式的選擇帶來許多顧慮。腰叢-坐骨神經阻滯可滿足大多數下肢手術的麻醉要求，但其存在局麻藥用量大，起效慢，阻滯不全的缺點。超聲引導可提高區域阻滯的效果，對淺表神經尤其適用。我院于2012-2013年采用經超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯的麻醉方法對DF患者實施手術，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擬行DF手術的患者60例，男29例，女31例，年齡45～88歲，平均63歲。ASA 2～4級。伴1種疾病18例，2種35例，3種或以上8例。伴發疾病包括冠心病、高血壓、肺部疾病、慢性腎功能衰竭、腦血管疾病、心力衰竭。排除意識障礙、凝血功能障礙、麻醉穿刺點感染等椎管內麻醉及神經阻滯禁忌證。將患者隨機分為超聲引導神經阻滯（NB）組和傳統硬膜外阻滯（EA）組，每組均30例。2組患者的性別、年齡、ASA分級、手術部位及種類差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

表1 2組患者一般資料及手術部位、種類情況（n=30， ±s）

1.2 麻醉方法 患者入手術室后常規監測血壓、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。建立上肢前臂靜脈輸液通道，輸注乳酸鈉林格液。麻醉前靜脈給予咪噠唑侖0.5～1 mg、芬太尼20～40 μ g鎮靜。局麻藥為2%利多卡因5 mL＋0.75%羅哌卡因10 mL混合液，共15 mL。

1.2.1 NB組：患者側臥位，患側在上伸直，健側屈曲。采用便攜式超聲儀（MicroMAXX，Sonosite公司，美國），探頭頻率為6～13 MHz，探頭平放于腘窩上方掃查，此時能得到坐骨神經的橫斷面，呈卵圓形高回聲結構；追蹤坐骨神經至分叉點下方，找到脛神經和腓總神經；探頭外側進針，超聲引導下采用平面內技術行分叉處的脛神經和腓總神經阻滯，共使用局麻藥10 mL。患者轉平臥位，在大腿收肌管水平，通過超聲找到股動脈圖像，在動脈外側顯示隱神經圖像，超聲引導下采用平面內技術行隱神經阻滯，注入局麻藥5 mL。

1.2.2 EA組：選擇L3-4行硬膜外腔穿刺，操作成功后，硬膜外腔注射局麻藥5 mL，有麻醉平面后分2次追加局麻藥，每次5 mL，如果在加藥過程中測定的阻滯平面高于T10，停止硬膜外給藥。當術中收縮壓（SBP）較基礎值下降20%或低于90 mmHg時，予靜脈注射麻黃堿10 mg糾正，術畢拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標 ①采用針刺法測定患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間：以神經阻滯藥物注射完畢至手術區域痛覺消失的時間為麻醉起效時間，以局麻藥注射完畢至患者主訴傷口疼痛的時間為感覺阻滯維持時間。②記錄踝關節、膝關節和髖關節各自不能伸屈的時間，及恢復正常伸屈的時間作為患者運動阻滯的起效時間和維持時間。③麻醉效果分為3個等級：優，手術時完全無疼痛；良，手術時有輕微疼痛，需靜脈追加芬太尼、咪噠唑侖完成手術；差，手術時劇烈疼痛，改為全麻后完成手術。④記錄并發癥，如誤入血管、穿刺部位血腫、局麻藥中毒、呼吸困難、麻醉相關的感覺異常。⑤觀察患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）和術后60 min（T5）各時間點血壓、HR、SpO2變化、術中低血壓及麻黃堿使用情況。⑥記錄術畢及術后6、12、18、24 h的疼痛數字模擬評分（NRS）。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，不同時點比較采用重復測量方差分析，率的比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果評定 NB組麻醉效果優21例，良9例；EA組優23例，良7例。2組均無麻醉失敗病例，組間優良率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 感覺阻滯起效時間和維持時間 2組間的感覺阻滯起效時間差異無統計學意義（P＞0.05）。NB組的感覺阻滯維持時間明顯長于EA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組注藥后感覺、運動神經阻滯起效及維持時間（n=30，±s，min）

表2 2組注藥后感覺、運動神經阻滯起效及維持時間（n=30，±s，min）

與NB組比：aP＜0.05

組別 感覺阻滯起效時間 感覺阻滯維持時間 運動阻滯起效時間 運動阻滯持續時間NB組 13.4±3.2 935±227a 18±4 1 163±227 EA組 15.4±2.2 313±114a 19±5 232±32a

2.3 運動阻滯起效時間和持續時間 2組患者的踝關節運動阻滯起效時間差異無統計學意義（P＞0.05）。NB組患者運動阻滯持續時間顯著長于EA組（P＜0.05）。見表2。EA組的膝關節和髖關節的運動阻滯起效時間分別為（17.5±3.2）min和（18.3±3.8）min，持續時間分別為（338±93）min和（356±132）min；NB組膝關節和髖關節均未被阻滯。

2.4 術中循環指標 NB組患者麻醉后的SBP、舒張壓（DBP）和HR與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），EA組麻醉后15、30 min的SBP、DBP、HR低于麻醉前，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表3）。EA組術中出現血壓降低，需要使用麻黃堿8例（占26%），NB組為1例（占5%），EA組使用麻黃堿概率顯著高于NB組（P＜0.01）。

表3 2組注藥前后不同時間點SBP、DBP和HR變化（n=30，±s）

表3 2組注藥前后不同時間點SBP、DBP和HR變化（n=30，±s）

與同組TO時點比：aP＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 P SBP（mmHg） NB組 143±14 141±11 135±10 138±14 137±11a 135±91 ＜0.05 EA組 147±18 148±16 114±13a 99±8a 134±11 142±14 DBP（mmHg） NB組 81±11 76±11 76±9 79±8a 178±81 179±81 ＜0.05 EA組 79±11 79±8 59±13a 58±10a 155±10 176±10 HR（次/min） NB組 77±13 76±10 76±11 77±9a 176±91 176±11 ＜0.05 EA組 77±13 77±11 64±11a 65±8a 177±11 178±11

2.5 術后鎮痛效果評價 2組患者術后24 h內NRS評分NB組顯著低于EA組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者術后24 h NRS評分比較（n=30，±s，分）

表4 2組患者術后24 h NRS評分比較（n=30，±s，分）

組別 術后6 h 術后12 h 術后18 h 術后24 h NB組 1.7±1.0 2.1±1.0 4.6±1.9 6.1±1.4 EA組 3.0±0.9 4.4±1.7 5.9±1.3 7.2±1.2 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

2.6 不良反應 2組均無出現呼吸抑制、惡心嘔吐、局麻藥中毒和術后麻醉相關的神經支配區感覺異常。

3 討論

糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變，導致下肢感染、潰瘍形成和深部組織的破壞[2]，在各種非外傷性截肢中，由于DF截肢的占50%[3]。DF患者常伴有下肢血管閉塞，故術中不使用止血帶。腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯可以滿足足部所有手術區域的麻醉，隨著超聲技術的進步，下肢神經在超聲引導下進行阻滯在技術上變得簡單、可靠，尤其對老年和危重患者是一種非常實用的方法。因此本研究采用上述選擇性神經阻滯，保留下肢髖關節及膝關節的功能。

糖尿病全身血管病變導致心血管代償功能下降[4]。本研究中EA組患者血流動力學波動大，原因可能是其阻滯了交感神經，引起血管擴張、血壓下降，另外糖尿病患者多伴有植物神經功能紊亂。研究[5-6]認為超聲引導下的下肢神經阻滯的術中血壓和HR比傳統的硬膜外麻醉更加穩定。由于糖尿病患者病程較長，各個臟器和細胞功能處于顯著退化狀態，并存病多見，本研究納入患者中伴1種并存病18例，2種并存病35例，3種或以上8例。硬膜外麻醉帶來的生理干擾代償不佳將直接損害臟器功能[7]，而神經阻滯麻醉阻斷患者足部區域，循環穩定。另外本研究NB組患者術后6 h及12 h NRS與EA組相比明顯降低，原因是神經阻滯具有較長的維持時間，及糖尿病神經纖維對局麻藥敏感性增加。

文獻[8]報道采用布比卡因實施股神經聯合坐骨神經阻滯，對高風險DF患者實施手術，麻醉起效比普通患者更快，效果確切，但其術后下肢的運動功能較長時間被阻滯是其缺點，而在腘窩坐骨神經分叉處給藥與在更高位置的主干給藥比較，其支配區域的起效時間更快[9]，認為腘窩坐骨神經分叉處阻滯實用性更強。另外有研究采用神經刺激儀阻滯腘窩處脛神經和腓總神經，成功實施DF手術，但牽涉到內踝關節處仍然發生手術疼痛[10]。本研究綜合文獻，采用超聲引導下腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯，使用2%利多卡因和0.75%羅哌卡因混合局麻藥[11]，麻醉效果好，未發現麻醉操作和藥物相關神經并發癥，恢復良好。本研究采用的阻滯方法保留了大腿股四頭肌和股二頭肌的力量，最大限度保留下肢手術部位以外區域的運動和感覺，使得術后下肢能早期活動，但又保證手術區域麻醉效果和術后鎮痛。

本研究缺陷包括：①沒有比較超聲引導腘窩坐骨神經分叉處阻滯與高位坐骨神經哪個更好；②糖尿病神經纖維對局麻藥敏感性增加[12]，但本研究無涉及到糖尿病患者坐骨神經阻滯局麻藥的最合適濃度。

總之，超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯可安全地實施DF手術，麻醉效果滿意，患者生命體征平穩，術后鎮痛良好，患肢可早期活動，值得推廣。