足背內側皮神經營養血管超長皮瓣在足母趾軟組織缺損修復中的應用

李 雯，齊 杰，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

（中國石油集團公司中心醫院整形手外科，河北 廊坊 065000）

李 雯，齊 杰，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

（中國石油集團公司中心醫院整形手外科，河北 廊坊 065000）

外科皮瓣；軟組織損傷；母趾

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組10例，男性9例，女性1例；年齡19～50歲，平均 35歲。均為重物砸傷足拇趾導致足母趾軟組織壞死或缺損。10例患者均有足母趾遠節趾骨的缺損及骨外露。創面面積為 2.0cm× 1.5cm～8.0cm×3.0cm。皮瓣切取面積為3.5cm× 1.5cm～9.5cm×3.5cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計：以第一、二跖骨頭連線中點至內外踝連線中點之間的連線為軸心線，旋轉軸點位于第一、二跖骨頭間隙近端約 0.5cm處，解剖面位于足背深筋膜的淺層，不破壞足背深筋膜。按受區面積大小、位置，在足背設計出皮瓣的切取范圍和蒂長、蒂寬。使皮瓣的長軸與足背內側皮神經的走行方向一致；而筋膜蒂的寬度盡量與皮瓣的寬度一致。皮瓣可設計為“水滴”狀。

1.2.2 皮瓣的切取：連續硬膜外麻醉、不驅血、在電動氣囊止血帶下進行手術，首先切開皮瓣近心端，確認足背內側皮神經位于皮瓣內，切斷結扎足背淺靜脈，切斷足背內側皮神經；在蒂部皮膚切口僅切至真皮下，在真皮下向蒂部縱軸兩側銳分離直至所需寬度；在足背深筋膜淺層將皮瓣自其近心端向遠心端掀起，達蒂部旋轉點。手術過程中，注意足背內側皮神經及皮神經營養血管的位置和走向，使其位于皮瓣的蒂部，并根據皮瓣的寬度在蒂部保留 2.0～3.5cm寬的筋膜組織，皮瓣及筋膜蒂分離完畢后經明道轉移至受區縫合，供區直接拉攏縫合或于腹部取中厚皮片植皮修復。

圖1 皮瓣設計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣縫合

圖4 術后2周

2 結 果

本組10例，皮瓣全部成活，無皮瓣嚴重腫脹、瘀血等情況，隨訪時間1個月～1年，皮瓣質地彈性良好，與周圍皮膚接近。足母趾外形與功能改善效果良好，皮瓣淺感覺存在；足背供區直接縫合 1例，中厚植皮9例，外觀理想。

3 討 論

3.1 創新性：①自 Masquelet及 Bertelli等［7－8］首先報道皮神經營養血管皮瓣以來，由于操作簡便、不損傷知名血管、厚度適宜等優點，此種皮瓣在臨床上獲得了較為廣泛的應用，幾乎有皮神經存在的區域均可設計皮神經營養血管皮瓣。有關足背內側皮神經營養血管皮瓣修復足前端軟組織缺損的報道也較多，但對處于足最遠端的足母趾軟組織缺損以此皮瓣修復的報道較少。②足背內側皮神經營養血管皮瓣的剝離層次也應位于深筋膜淺層，與我們以前報道的前臂外側皮神經營養血管皮瓣的剝離層次相同［9－10］，此種皮瓣解剖層次應位于深筋膜下。深筋膜在踝前增厚形成支持帶，有約束、支持其深面的肌腱的作用，因此在形成足背內側皮神經營養血管皮瓣時帶上深筋膜不便于操作，也易損傷深部的知名血管和腱周組織，對于逆行蒂的皮瓣不利于蒂部的翻轉，對皮瓣成活的意義不大。③筋膜蒂的長度較長，甚至達到 10cm，可以修復足母趾遠節的創面。我們所做的10例皮瓣，均在踝前或足背深筋膜淺層剝離，易于操作，皮瓣厚度適宜，成活良好。

3.2 手術中需注意的問題：①設計和切取皮瓣時要使皮瓣的長軸與足背內側皮神經的走行方向一致。②解剖筋膜蒂時應保持筋膜蒂的寬度和厚度，筋膜蒂的淺層緊靠真皮下、深層在深筋膜淺層銳分離，寬度盡量與皮瓣的寬度一致。③皮瓣以明道轉移為宜，轉移時可在皮瓣遠心端與筋膜蒂連接處攜帶一長三角形皮條，或在蒂部植皮以防止蒂部受壓。

3.3 優缺點：足背內側皮神經營養血管皮瓣的優點是皮瓣質地彈性良好，與周圍皮膚接近，血供可靠，提供皮瓣面積較大，長度較長，不犧牲主要動脈，切取容易，一期完成，避免了傳統第一跖背動脈島狀皮瓣、足背動脈島狀皮瓣修復足母趾缺損犧牲主要動脈、受Gilbert分型的困擾等缺點，也不必吻合血管，是修復足母趾軟組織及骨外露較理想的選擇。缺點是對足背美觀的影響及足背內側皮神經分布區的感覺有一定的喪失。

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［10］齊杰，劉艷杰，李雯，等.足背內側皮神經營養血管皮瓣修復足趾軟組織缺損［J］.中華整形外科雜志，2012，28（2）：136－138.

（本文編輯：劉斯靜）

R622.1

B

1007-3205（2014）10-1205-03

2013－09－24；

2013－10－17

廊坊市科學技術研究與發展指導計劃項目（2013013106）

李雯（1966－），女，回族，山東東營人，中國石油集團公司中心醫院副主任醫師，醫學學士，從事整形、手外、燒傷疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.032