尺神經原位松解加神經外膜切開治療遲發性尺神經炎116例療效分析

趙 曄，李書奎，李維彬

（河北省滄州市中心醫院骨一科，河北 滄州 061001）

·臨床研究·

尺神經原位松解加神經外膜切開治療遲發性尺神經炎116例療效分析

趙 曄，李書奎，李維彬

（河北省滄州市中心醫院骨一科，河北 滄州 061001）

肘管綜合征；外科手術；治療結果

遲發性尺神經炎又稱肘管綜合征、肘部尺神經卡壓綜合征，是臨床上一種常見的外周神經卡壓疾患，其發病率較高，手術治療是目前公認的最有效的治療辦法，但術式的選擇尚無統一的標準及依據。我科自2007年6月以來采用單純肘管切開尺神經原位松解加神經外膜切開術治療尺神經炎患者 116例，通過3個月～5年的隨訪發現效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：116例患者中，男性 92例，女性24例，年齡41～69歲，平均（48.3±5.4）歲。病程6個月～3年。臨床表現包括前臂內側及手尺側麻木，感覺減退，分并指肌力減弱，手內在肌萎縮（14例出現嚴重的魚際肌及骨間肌萎縮，爪形手畸形）。病因主要包括肘關節骨性關節炎、肘外翻、肘部合并陳舊骨折、肘部囊腫，另外1例為脊髓空洞致肘關節夏科關節炎。116例均行單純肘管切開加尺神經外膜松解。病例選擇標準為具備尺神經支配區麻木、感覺減退及手內在肌萎縮表現，尺神經溝區叩擊 Tinel癥陽性，肌電圖顯示肘上肘下神經傳導速度減慢及波幅降低，尺側腕屈肌、指深屈肌及手內在肌肌電圖及誘發電位異常。以上表現欠典型時需查體除外臂叢神經卡壓及頸椎MRI除外頸椎病變所致。

1.2 手術方法及術后處理：臂叢或局部浸潤麻醉，手術切口沿尺神經溝以肱骨內上髁為中心，長 6～8cm，切開皮下組織，于內上髁內側切開尺神經溝增厚筋膜、Osborne韌帶及Struthers弓，顯露尺神經，沿神經走行方向向遠近端兩側完全松解尺神經，切開狹窄嚴重區域神經外膜。對尺神經溝增生嚴重、屈肘位神經受牽拉明顯者行尺神經前移，剝離部分屈肌止點，將尺神經置于肌下，利用皮下軟組織固定防止神經移位。合并尺神經溝內囊腫者切除囊腫。常規抗炎及營養神經治療，無屈肘位石膏固定。

1.3 療效評價：根據中華醫學會手外科分會運動、感覺評定標準［1］，按麻痛、手的靈活性、肌力、肌肉萎縮、爪形手等5項指標評分，每項正常為2分，改善為1分，出現陽性體征為0分，退步為－2分。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用F檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者切口均一期愈合，平均隨訪26個月，術后大部分患者均感覺麻痛感減輕，無加重病例，術中無神經損傷。所有患者術前及術后3個月、末次隨訪（＞2年）時的功能評分分別為（2.52±0.78）、（8.73±1.06）、（8.97±1.14）分，與術前相比，術后 3個月和末次隨訪時功能評分明顯提高，差異有統計學意義（F＝608.641，P＜0.01）。

術后3個月優良率為86.2%，末次隨訪時優良率為87.9%，見表1。

表1 手術后3個月及末次隨訪時綜合療效評價結果（n＝116，例數）

3 討 論

3.1 尺神經卡壓的解剖學特點：尺神經在肘管內走行，正常狀態下肘管容積隨肘關節屈伸活動變化，完全伸直時容積最大，完全屈曲時容積最小，兩者相差55%［2］，當肘管的解剖形態發生改變時肘管深度減小，容積下降，造成肘關節屈伸時尺神經難以自由伸展，屈肘時尺骨鷹嘴和肱骨內上髁的距離變寬，肘管后內側筋膜組織緊張，神經受壓。另外，肘管內高壓造成尺神經缺血缺氧、水腫，進一步影響神經內循環，導致神經功能損害，同時肘管內壓力與年齡呈正相關［3］。肱骨內上髁增生、肱骨遠端骨折、腱鞘囊腫及肘關節囊腫、尺神經溝弓狀韌帶及肌肉腱弓增厚都是造成肘管異常造成尺神經卡壓的因素。我們發現大多數尺神經炎患者神經溝并無嚴重骨質增生，骨性結構尚能容納尺神經，肘管的切開、韌帶松解及囊腫切除即可明顯減輕神經的壓迫。

3.2 手術方式的選擇：目前公認尺神經松解減壓是治療關鍵，臨床常用術式主要根據尺神經位置處置變化而不同，常用的有單純肘管切開減壓及減壓后神經前置術。雖然國內外較多報道肘管切開減壓加尺神經前置療效較好［4－5］，但神經前移后因為位置表淺、新神經通道處理欠佳以及保持神經前置位的筋膜瓣形成的束帶卡壓，加之神經松解游離前移時血運破壞使已經受損的尺神經更如雪上加霜，易出現效果不佳的并發癥。另外，尺神經游離范圍超過6～8cm則不能通過周圍血管網代償而造成缺血加重神經損害［6］，游離范圍不夠則難以達到尺神經的無張力前移，相當一部分神經前置后效果不佳可能是神經缺血所致。近年來也有不少報道表明，單純肘管減壓神經松解和前置手術效果相近［7］，術后隨訪肌電圖運動神經傳導速度及評分差異無統計學意義［8］。單純肘管減壓避免了神經前移造成的血運破壞以及因前移后造成的二次卡壓，手術操作簡單，尺神經血供破壞小，創傷輕，恢復快。我們觀察發現多數患者通過軟性結構松解即可達到良好的減壓效果，無需預防性行前置術。另外，由于肘關節增生、骨性關節炎造成關節屈伸活動受限，肘關節活動范圍減小，對神經牽拉已明顯減小，原位的松解完全能夠達到緩解神經壓迫的目的，預防性前置需繞過增生肥大的肱骨內上髁造成神經拉伸張力增加而效果不佳。本組1例為脊髓空洞并發夏科關節炎，肘關節增生嚴重，肘關節活動功能基本喪失，神經前移無法進行，原位松解后尺神經雖有一定張力，術后仍獲得了良好的治療效果。

3.3 神經外膜是否松解：尺神經受壓后神經局部缺血引發神經內水腫，結締組織增生，外膜增厚，機械壓迫和慢性缺血相互作用，易形成惡性循環加重尺神經損傷。神經卡壓嚴重時神經干變性，神經束間粘連嚴重，外膜及束膜血管充盈，循環嚴重障礙，松解外膜的同時需行束膜松解才能達到徹底減壓的效果［9］。我們對肘管切開后神經卡壓較重的部位常規進行神經外膜松解，通過內減壓有效緩解神經水腫改善了神經功能，術后3個月時可達到86.2%的恢復優良率。

我們通過治療 129例尺神經炎患者總結發現，僅13例需行神經前置術，其余116例均采取了原位神經松解加神經外膜松解術治療，術后經中遠期隨訪均達到了良好的治療效果，術后3個月與末次隨訪時均保持了86.2%以上的優良率，可見該術式療效確切，能夠有效保證遠期治療效果，為治療尺神經炎的首選術式。

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［5］李謙，陳汝岑.對51例肘部遲發性尺神經炎治療分析［J］.創傷外科雜志，2012，14（4）：332.

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）10-1203-03

2013－06－04；

2013－06－21

趙曄（1980－），男，河北饒陽人，河北省滄州市中心醫院主治醫師，醫學碩士，從事脊柱外科及骨科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.031