子宮下段剖宮產術后再次妊娠分娩方式的研究

李柳君，韓麗英，楊麗萍，李小靜

（1.河北省永年縣第一醫院婦產科，河北 永年 057150；2.河北省邯鄲市中心醫院產科，河北 邯鄲 056002；3.河北工程大學附屬醫院皮膚科，河北 邯鄲 056002）

子宮下段剖宮產術后再次妊娠分娩方式的研究

李柳君1，韓麗英1，楊麗萍2，李小靜3*

（1.河北省永年縣第一醫院婦產科，河北 永年 057150；2.河北省邯鄲市中心醫院產科，河北 邯鄲 056002；3.河北工程大學附屬醫院皮膚科，河北 邯鄲 056002）

目的 探討子宮下段剖宮產再次妊娠陰道分娩的可能性。方法 回顧性分析剖宮產術后再次妊娠分娩孕婦302例，對比分析剖宮產后陰道分娩孕婦（試驗組）與同期非瘢痕子宮陰道分娩孕婦（對照組）的相關資料。結果 試驗組行陰道試產291例，成功248例，陰道試產成功率85.22%，其中因胎方位異常側切＋胎吸助娩 37例；產程中出血量、產程時間、新生兒體質量、新生兒Apgar評分、新生兒窒息差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組產程中行側切＋胎吸助娩比例為14.92%，高于對照組的4.43%，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 對于符合條件的剖宮產術后再次妊娠分娩的孕婦可以在嚴密監護下陰道試產，分娩過程中可以行側切＋胎吸助娩提高陰道試產的成功率，降低剖宮產率。

剖宮產術，再；陰道分娩；妊娠

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年6月—2013年6月河北省永年縣第一醫院瘢痕子宮再次妊娠后符合陰道試產條件的孕婦 302例，年齡 21～35歲，平均（24.3±3.2）歲，孕次2～4次，孕周 38＋6～41＋5周。302例孕婦前次剖宮產在鄉鎮衛生院 32例，二級乙等醫院 154例，二級甲等醫院86例，三級甲等醫院30例。其中因試產過程中胎兒宮內窘迫148例；因胎膜早破，未行陰道試產48例；原因不明34例；因臀位32例；自稱無法耐受子宮收縮刺激32例；子癇前期10例；因過期妊娠行剖宮產術 10例。前次剖宮產距此次妊娠時間為2～10年。前次手術均為子宮下段剖宮產術，切開均為橫切口。

1.2 方法：經孕檢門診篩選后，患者提前入院，詳細詢問前次剖宮產史，如剖宮產時間、地點、剖宮產原因、有無陰道試產及宮口開大情況；體格檢查包括了解孕婦生命體征、身高、體質量。產科檢查包括測量宮高及腹圍，計算胎兒體質量，確定子宮下段有無壓痛。內診包括了解骨產道、軟產道、宮頸評分、胎先露位置、胎心率，產前常規檢查。行彩超了解胎兒雙頂徑、羊水情況、胎盤情況、臍帶情況、子宮下段瘢痕厚度。入選標準為生命體征正常；無妊娠病理并發癥；前次為子宮下段剖宮產，術后子宮切口無感染；產科檢查頭位，無相對頭盆不稱，胎心率檢測正常；彩超提示羊水及胎盤正常，子宮下段瘢痕厚度＞3.5mm，子宮下段各層次回聲層次連續性好，考慮子宮瘢痕愈合良好；與患者及家屬充分溝通后，征得其同意。符合陰道試產孕婦302例，包括能自然發動子宮收縮191例，無子宮收縮時給予人工破膜術誘導子宮收縮，自然子宮收縮規律后嚴密觀察產程進展情況、宮口開大和胎先露下降情況、胎心率變化情況，特別注意子宮下段有無壓痛。248例陰道試產成功，其中側切＋胎吸助娩37例。將陰道試產成功的孕婦248例作為試驗組；按照 1∶1比例隨機抽取同期248例非瘢痕子宮陰道分娩的初產婦作為對照組，年齡22～36歲，平均（24.9±2.8）歲，孕次2～3，孕周 38＋5～41＋5周。2組產婦年齡、身高、體質量、孕周及新生兒情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標：產程時間、產后 2h內陰道出血情況、新生兒Apgar評分情況、住院時間、助娩情況。1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組孕婦分娩結局：剖官產術后瘢痕子宮足月妊娠孕婦中符合陰道試產標準的有 302例，291例行陰道試產，試產率為96.36%（291／302）。43例于陰道試產過程中出現異常，改行急診剖宮產手術。248例陰道試產成功，陰道試產成功率 85.22%（248／291）。43例試產失敗原因分別為陰道分娩過程中因過度恐懼而放棄陰道分娩15例；自動要求二次剖宮產，無自發子宮收縮、過期妊娠合并羊水少和胎盤老化11例；因胎兒宮內窘迫15例；因子宮下段壓痛可疑子宮破裂2例。

2.2 試驗組與對照組分娩情況比較：2組產程時間、產時出血量、新生兒體質量、新生兒Apgar評分和新生兒窒息率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。試驗組在陰道分娩過程中采用側切＋胎吸助娩37例，而對照組11例，2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組分娩情況比較 （n＝248，）

表1 2組分娩情況比較 （n＝248，）

組別 產程時間（h）產時出血量（mL）側切＋胎吸助娩（例數，%）新生兒體質量（kg）新生兒Apgar評分（分）新生兒窒息（例數，%）試驗組 10.12±0.35 176.30±11.02 37（14.92） 3.33±0.42 8.98±0.28 2（0.81）對照組 10.05±0.39 167.20±11.02 11（4.43） 3.20±0.52 9.04±0.21 2（0.81）t／χ20.418 1.721 15.592 0.612 0.533 0.000 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

剖宮產率逐年增加，社會因素以及瘢痕子宮是剖宮產率不斷增高的主要因素［1］。那么，剖宮產術后再次妊娠選擇再次剖宮產還是陰道試產？有報道［2］顯示，瘢痕子宮再次妊娠發生子宮破裂的幾率升高，且再次剖宮產手術時間比較長，出血量相對多，腹腔粘連多，切口甲級愈合率較低，患者住院時間較長［3］。

近年來國外大樣本的臨床資料表明，剖宮產術后再次妊娠并非經陰道試產禁忌，并且在產婦病死率、子宮切除率、輸血發生率、住院時間及費用等方面均明顯優于再次剖宮產［4］。剖宮產術后再次妊娠者陰道試產是一個可選擇的分娩方式。

國內近年來多有瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩的報道。張海燕［5］對既往有剖宮產史的150例孕婦的分娩方式分析顯示，再次剖宮產率為88.7%，陰道試產率為 19.05%，陰道試產成功率為70.8%。賈曉江［6］報道 226例剖宮產術后再次妊娠孕婦，其中37例陰道試產，28例陰道試產成功，成功率為75.6%。申恒春［7］分析剖宮產術后瘢痕子宮再次足月妊娠93例孕婦臨床資料，其中有38例陰道試產，試產率為40.86%，試產成功率84.21%，再次剖宮產率65.59%。從我國相關文獻可以看出，瘢痕子宮孕婦進行陰道試產的成功率可以達到70%以上，且母嬰安全，對新生兒的病理與神經行為影響少，提高了產科質量，值得臨床推廣［8－10］。但需要注意的是，陰道試產率較低，僅占研究孕婦總數的 40%左右，且是經過嚴格篩選的，并不能就此單純認為瘢痕子宮孕婦陰道試產的成功率與非瘢痕子宮孕婦陰道試產的成功率相似。本研究收集302例瘢痕子宮再次妊娠后符合陰道試產條件，試產 291例，試產率為96.35%，248例陰道試產成功，陰道試產成功率85.22%，陰道試產及試產成功率高于國內相關文獻報道，說明只要明確掌握禁忌證和試產條件，密切觀察產程，瘢痕子宮再次陰道分娩是可行的。本研究顯示試驗組在產程時間、出血量、新生兒 Apgar評分、新生兒體質量、新生兒窒息發生率方面與對照組未見明顯差異，與張柱等［11］報道結果不同。其中43例于陰道試產過程中出現異常，改行急診剖宮產手術。陰道試產成功的248例孕婦中，側切＋胎吸助娩37例，明顯多于非瘢痕子宮組行側切＋胎吸助娩的11例。說明瘢痕子宮在陰道試產過程中輔以側切＋胎吸助娩，可提高陰道分娩的成功率。

綜上所述，首次剖宮產不應作為重復剖宮產的絕對指征，應對子宮瘢痕狀態進行評價，掌握好禁忌證和試產條件，選擇合適的孕婦進行經陰道分娩或者陰道助產。分娩過程中密切觀察產程，檢測子宮收縮及胎心變化，瘢痕子宮再次妊娠后陰道分娩是安全可靠的，值得在臨床推廣。

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［6］賈曉江.剖宮產術后再次妊娠226例臨床分析［J］.山西醫科大學學報，2011，42（5）：420－421.

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［11］張柱，于江萍.剖宮產對再次妊娠分娩方式的影響［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（14）：1552－1553.

（本文編輯：劉斯靜）

R714

B

1007-3205（2014）10-1183-03剖宮產術后再次妊娠孕婦選擇陰道試產人數越來越多，但由于子宮瘢痕存在，陰道試產有一定的風險，如瘢痕子宮破裂。因此，必須嚴格掌握適應證和禁忌證，嚴密觀察產程過程。本研究對剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩成功病例的臨床資料進行回顧性分析，并與隨機抽取的同期非瘢痕子宮陰道分娩孕婦的相關臨床資料進行比較。

2014－05－09；

2014－06－18

李柳君（1975－），女，河北邯鄲人，河北省永年縣第一醫院主治醫生，醫學學士，從事婦產科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zlmdsh＠126.com.

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.022