“三明治”式支氣管動脈栓塞術治療咯血的臨床療效分析

丁健，王永利，王征宇，劉利珍，陳錦瓊，彭志清

·臨床研究Clinical research·

“三明治”式支氣管動脈栓塞術治療咯血的臨床療效分析

丁健，王永利，王征宇，劉利珍，陳錦瓊，彭志清

目的探討“三明治”式支氣管動脈栓塞術（BAE）治療咯血的臨床療效。方法收集2010年3月—2012年3月進行BAE治療的30例不同程度的咯血患者，術后對所有病例進行為期1～3年的追蹤隨訪。用SPSS17.0統計軟件對咯血復發率、遠期控制率進行估算，并分析BAE治療方法、咳血復發原因及治療措施等。結果“三明治”式BAE后止血的即刻有效率100%（30/30），有效率30.0%（9/30），治愈率63.3%（19/30），復發率為6.7%（2/30），對咯血的1年控制率和估計2年控制率均為76%和68%，本組病例中2例需要再次進行支氣管動脈栓塞治療，造影顯示1例為漏栓責任血管（時間距上次手術時間為8 d），另1例為原左側已栓塞支氣管動脈再次開放，血管增粗、扭曲（距上次栓塞時間為7個月），2次栓塞后病變血管均未再顯影，患者停止咯血且未復發。結論“三明治”式支氣管動脈栓塞術治療大咯血安全、有效，咯血復發的主要原因為漏栓及側支循環的形成。

咯血；支氣管動脈；栓塞

咯血是指喉及其以下的呼吸道出血并經口排出，出血量通常在100～1 000 ml/24 h以上，而大咯血的定義仍然存在爭議，一般認為24 h咯血量在600m l以上，有呼吸道阻塞以及血流動力學不穩定的咯血稱為大咯血［1-2］，咯血不同于其他出血性疾病，為了防止因大量出血導致休克或血液經呼吸道反流導致窒息而需要及時治療，據報道，未經有效治療的咯血或大咯血患者的病死率高達50%［3］。

目前，病變肺葉切除手術被認為是咯血的常規治療方法，可以根治基礎疾病，并能達到長期止血效果［4］，但是手術治療前準備時間長、創傷大，急癥患者病死率高達40%［5］。隨著導管、栓塞材料的發展和介入操作技術的進步，支氣管動脈栓塞術（BAE）以其迅速、微創、有效的特點逐漸成為咯血治療的首選方法，特別是對于不能耐受手術的患者或者手術不能切除的病變，73%～98%患者可達到即刻止血［1］，遠期控制率也不斷提高。本文探討了“三明治”式BAE治療咯血特別是伴有慢性基礎疾病的咯血的即刻療效和遠期療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集我院2010年3月—2012年3月接受支氣管動脈栓塞治療咯血患者30例，其中男27例，女3例；年齡35～90歲，平均63歲。

本組患者以咯血量進行分組:咯血量＜30 ml/d為輕度咯血（1例），30～100 m l/d為中度咯血（9例），＞100 ml/d則為重咯血（20例）。導致咯血的原發疾病及基礎疾病見表1?；颊吲R床表現為不同程度的咳嗽、咳痰，胸悶、呼吸急促等癥狀。病程從2個月到數十年，病程較長者表現為慢性病容，咯血量較大者呈貧血貌。

1.2 方法

所有患者在BAE前均進行胸部CT平掃和（或）增強掃描評估肺內情況以及出血部位，術前經內科保守治療（主要為止血藥物），部分患者（本組10例）咯血量較前減少，術前24 h停用二甲雙胍等影響腎功能的藥物。

1.2.1 造影方法所有患者取平臥位，常規消毒鋪巾，穿刺點以2%利多卡因麻醉后，以改良Seldinger法逆行穿刺一側股動脈，再置入5 F血管鞘（日本泰爾茂公司）。使用5 F“豬尾”導管（美國COOK公司）分別在胸主動脈、升主動脈弓造影，觀察左右支氣管動脈走行與形態，肋間動脈、胸廓內動脈、鎖骨下動脈、膈下動脈等動脈是否參與供血以及是否存在迷走支氣管動脈。而后使用5 F Simmon-1（日本泰爾茂公司）導管或者Mik導管（美國COOK公司）超選至兩側支氣管動脈以及各支可疑供血動脈造影，發現責任血管后采用微導管［Stride微導管（ASAHIINTECC CO.，LTD）或Progreat微導管（日本泰爾茂）］超選供血動脈，避開共干肋間動脈、脊髓動脈等重要動脈。

表1 咯血的病因

1.2.2 栓塞方法造影明確靶血管后，采用“三明治”式栓塞方法即:560～710μm（或710～1 000μm）PVA、栓塞微粒球500～700μm、明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條進行栓塞，主干用彈簧圈（2mm×3 mm或2 mm×4 mm塔形纖毛彈簧圈）進行進一步填塞，避免主干開通，咯血復發。在“三明治”式栓塞前先經微導管注射0.5～2 u血凝酶。術中具體操作為:當發現出血支氣管動脈后，先通過微導管注入血凝酶，再根據血管直徑選擇PVA顆粒進行栓塞，待血管分支明顯減少且遠端顯影不明顯，對比劑前向流動緩慢或滯留后，經Stride微導管或Progreat微導管注入0.5 mm×10 mm明膠海綿條2～3條栓塞病變血管，最后再以塔形纖毛彈簧圈（美國Cook公司）栓塞血管主干。嚴重肺部感染者，在行栓塞之前，先注入少量抗生素。完成栓塞后，造影示支氣管動脈主干保留，分支、末端扭曲血管團及動靜脈瘺消失。造影過程中發現責任血管后，應盡可能的使用微導管進行超選，手推對比劑碘海醇（揚子江藥業有限公司），若與肋間動脈或脊髓動脈共干，應超選避開此動脈，以免誤栓。

1.2.3 療效評價方法即刻止血，指術后24 h內止血。治愈，指術后咯血即止，6個月未再復發。有效，指術后咯血即止，1周內未再復發或每次咯血量較治療前減少50%以上可經內科治療止血者。無效，指未達到上述標準，需要在再次進行BAE或者手術治療。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件，采用生存分析Kaplan-Meier法對咯血遠期控制率分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血管造影表現及栓塞情況

所有30例患者手術成功率100%。出血動脈造影表現為血管增粗、扭曲，形成紊亂血管網或血管湖樣改變，對比劑外溢、支氣管動脈-肺動、靜脈分流；由于術前使用垂體后葉素等縮血管藥物，造影過程中會發現部分出血血管遠端變細。肺部腫瘤血管造影表現為腫瘤供血動脈走行迂曲，分支血管增多，病灶區呈叢狀分布，動脈中晚期見腫瘤染色。本組30例患者中，發現出血責任血管67支分布見表2，出現支氣管動脈-肺、動靜脈分流17支。

表2 責任血管分布

1例患者造影見左右下肺支氣管動脈顯著增粗、扭曲，分支成彌散性分布，分別經Progreat微導管給予栓塞后未再顯影，應用Simmon-1導管超選至右上肺支氣管動脈，造影可見其分為2支，并且與肋間動脈共干，肋間動脈近端又發出諸多小分支沿椎體棘突向上分布供應脊髓，支氣管動脈上側分支則符合動靜脈瘺表現，為防止誤栓放棄主干栓塞，上側分支經多次、多方法嘗試，微導管均不能進入，遂放棄。術后患者少量新發咯血（為痰中帶血），再經內科保守治療后未再咯血。1例肝癌肺轉移患者，并有慢性肺膿腫病史，入院前CT檢查示右肺內厚壁空洞，其內未見附壁結節，空洞周圍纖維化改變，造影示咯血并非腫瘤引起，肺內空洞呈環狀染色，由右側膈動脈、右支氣管動脈供血，血管增粗迂曲，遠端紊亂形成不規則血管網，分別先后給予血凝酶、PVA顆粒以及明膠海綿條，栓塞右側膈動脈及右側支氣管動脈，同時右側膈動脈加栓彈簧圈，保留主干，栓塞后肺內病變染色消失。

2.2 療效評價

即刻有效率（術后24 h內止血）100%（30/30），有效率（術后咯血即止，1周內未再復發或每次咯血量較治療前減少50%以上，經內科用藥未再咯血）30.0%（9/30），治愈率（術后咯血即止，6個月未再咳血）63.3%（19/30），2例在6個月隨訪中出現了咯血復發6.7%（2/30），表現為中等量咯血（30～100 m l/d），進行第2次BAE，造影顯示1例為漏栓責任血管（時間距上次手術時間為8 d，造影后支氣管動脈除上次術后再次發現1支更粗大的血管，仍以同法栓塞，術后異常血管未再顯影。另1例為原左側已栓塞支氣管動脈再次開通（距上次栓塞時間為7個月），造影可見原已經栓塞支氣管動脈再次顯影（圖1），并見其增粗、扭曲，原彈簧圈形態未見明顯異常，以微導管越過彈簧圈，注入少量凝血酶后，再用PVA（560～710μm）栓塞支氣管動脈，考慮原先彈簧圈所在位置已靠近胸主動脈，為防止彈簧圈受血流動力學的影響，故該責任血管的近端不宜再進行彈簧圈再次填塞，而后先后用Simmon-1及MIK導管反復探尋其他支氣管動脈均未再見到責任血管，2例術后隨訪未再出現咯血。2例患者在1周內仍有少量鮮紅色血液咳出，靜脈應用垂體后葉素等止血藥物后咯血停止，隨訪期內未出現咯血復發。

2.3 并發癥

在術中或拔出動脈鞘時有6例患者（6/30，20%）表現為不同程度的緊張、煩躁、大汗，并有咳嗽、胸悶等癥狀，血壓90/60mmHg以下，血氧飽和度90%以下，考慮為迷走神經興奮引起。7例患者在術后出現不同程度的發熱，6例胸痛，4例惡心、呃逆。分別給予吸氧、升壓、以及止吐、護胃等對癥處理后癥狀減輕。

2.4 隨訪及中、遠期控制率

本組病例在1～3年的隨訪期中，有7例于術后出現不同程度新發咯血，其中5例術后咯血量較少，給于內科保守治療后咯血停止，另2例經保守治療后效果不佳經再次BAE后未再出現咯血。統計數據運用生存分析中的Kaplan-Meier法，評估了采用“三明治”式支氣管動脈栓塞對咯血的控制時間（咯血的控制時間指未再出現新發咯血的時間）。根據所示數據，本例中BAE術后咯血的控制時間均數為（103.1±9.6）周，95%可信區間為（84.3，121.9），并得出了短期及長期對咯血的控制率的生存曲線圖（圖2），由圖可推測對于咯血“三明治”式栓塞方法的1年累計控制率為76%，2年控制率為68%。

圖1 咯血復發后再栓塞過程

圖2 生存函數

3 討論

3.1 咯血的介入治療方式選擇

咯血的病因很多［6-8］，其中支氣管擴張及結核最常見。本組病例咯血的主要病因為支氣管擴張并感染，其中支氣管動脈破裂所引起的咯血占91%，與文獻報道相近［4］。

雖然輕、中等量的咯血可以不作為急癥處理，但仍需要積極治療，因為這些潛在的病變可能會導致大咯血的發生，所以對于少量的咯血患者不應忽視，應查明其出血原因，盡早給予外科病變肺葉切除手術或血管內栓塞治療，而以血管內栓塞作為首選治療方法［4，9］。

對于近期內的咯血復發，已栓塞的咯血責任動脈再通是主要原因之一，一般情況下咯血先行內科保守治療，即垂體后葉素靜脈滴注，或者進行介入術前在內科已經進行了相應時間的治療，此時咯血責任血管的末端在藥物的作用下處于收縮的狀態。既往方法僅僅是對責任血管進行PVA微球顆粒抑或加用明膠海綿的栓塞，但是當末梢支氣管動脈解除了由于藥物引起的收縮效應，血流越過栓塞物質造成“已栓塞”的支氣管動脈再次開通，或者是由于血管舒張，血流灌注增加，使其沖開栓塞物所形成的新鮮的血栓從而造成咯血的復發。另一方面，明膠海綿雖然作為補充性近端血管栓塞，減少PVA用量，但是其為中效栓塞劑，吸收后可增加出血的復發率。而“三明治”式支氣管動脈栓塞能有效的避免此類情況:首先血凝酶的作用是使支氣管動脈末梢形成微血栓，達到栓塞的第一步，末梢纖細的責任動脈采取直徑PVA顆粒進一步栓塞靶血管，夯實破裂動脈，降低病變區及周圍側支形成的機會。中間段采用明膠海明條，使血流速度進一步減慢，促進血栓的形成，最后近端采用塔形纖毛彈簧圈，作為永久性栓塞劑，可是責任血管栓塞徹底，減少近期復發，另外若責任血管較粗大，彈簧圈的存在可協同栓塞效果。

本組隨訪病例中，經治后，需要再次進行手術的僅有2例，患者原靶血管再次開通的僅有1支（1/ 67支），而其他咯血復發再次接受手術者均非原靶血管。我們的栓塞方法對于責任血管的閉塞效果是可見的。

3.2 并發癥及處理

患者術中出現緊張、煩躁、大汗淋漓、胸悶、血壓降低考慮為迷走反射，給予升壓、吸氧等對癥處理，若出現發熱、疼痛等栓塞后綜合征給予降溫、止痛等處理后，癥狀均可有效緩解，若發生異位栓塞，應立即進行肝素化及擴容，術后給予阿加曲班抗凝。

3.3 療效評估

在短期止血效果中，BAE的短期止血效果與內科治療以及外科手術治療有顯著差異，而遠期止血效果以及住院期間的病死率三者則無明顯差異［10］。本組累計生存曲線圖計算“三明治”式栓塞方法治療咯血的1年累計控制率為76%，估計2年控制率為68%，這與文獻報道相似［10］。

3.4 咯血復發

據報道，支氣管動脈栓塞治療后出現再咯血有2個高峰期，第1個高峰出現在栓塞后1～2個月，主要原因是遺漏責任血管、栓塞材料不當所致血管再通或非支氣管動脈體循環供血支。第2個高峰出現在栓塞后l～2年，主要原因是栓塞血管再通或由于原發病變進展、繼發感染導致的側支循環形成［11］。這在我們長期隨訪的再次進行栓塞的2例也得到了證實。1周內部分患者（本組2例）咯出少量鮮紅色血液，考慮為細小動脈破裂或由于出血量少，造影不易顯示的血管未被栓塞所致，通過靜脈維持垂體后葉素等止血藥物可以得到控制，隨訪期內未出現咯血復發。肺部原發疾病如肺結核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺部疾病、肺曲霉病以及腫瘤的進展是咯血復發主要病因［12］，由于對肺組織的破壞、眾多的新生側支血管的形成導致咯血復發，從而需要再次進行BAE治療。

而對于已經通過彈簧圈栓塞后的再次出現血管迂曲、血管湖等出血跡象，應該根據造影的情況，識別再次出血原因后再進行相應的處理:若為栓塞血管再次開通，如本組1例患者，再通責任血管增粗，原彈簧圈與血管壁之間間隙增寬，為微導管的進入提供了通道，可通過微導管向末梢開放血管注入止血藥物、PVA或微球顆粒，并可在原彈簧圈遠端再次給予彈簧圈加固，但首先需要根據血管造影情況決定是否再次置入彈簧圈，從而確保遠端加固的彈簧圈不會造成其他支氣管動脈分支、共干的肋間動脈以及脊髓動脈等非靶血管的栓塞，或同本例相似，由于靶血管靠近胸主動脈，受血流動力學影響其穩定性。若非栓塞血管再次開通，而是由于側支循環開放造成咯血復發，可通過造影尋找出血的側支責任血管，而后進行對該支血管進行栓塞，這就需要全面探查出血動脈，防止漏栓。

總之，“三明治”式支氣管動脈栓塞術治療咯血安全、有效，特別是在治療急性致命性大咯血中作用尤為突出，能有效的防止責任血管的再通，應該作為咳血的首選治療方法，而咯血復發的主要原因為肺內原發病變的進展及血管側支循環的形成，需要再次進行治療。

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Bronchial ar tery embolization in‘sandw ich’pattern for themanagement of hemop tysis:analysis of clinical effectiveness

DING Jian，WANG Yong-li，WANG Zheng-yu，LIU Li-zhen，CHEN Jin-qiong， PENG Zhi-qing.Department of Interventional Radiology，South Branch of Affiliated Sixth Peop le’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai201400，China

WANG Yong-li，E-mail:yongliwang2008@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of bronchial artery embolization（BAE）in‘sandwich’pattern for themanagement of hemoptysis.MethodsDuring the period from March 2010 to March 2012，a total of 30 patients with hemoptysis were admitted to authors’hospital.BAE in‘sandwich’pattern was carried out in all patients.All patients were followed up for 1-3 years.The recurrence rate and long-term disease control rate were estimated with SPSS version17.0 software.The BAE method，causes of recurrent hemoptysis and the therapeutic measureswere discussed.ResultsThe immediate hemostasia rate of‘sandwich’pattern BAE was 100%in all patients.Efficiency rate，cure rate and recurrence rate was 30.0%（9/30），63.3%（19/30）and 6.7%（2/30）respectively.The control rate of hemoptysis was 76%and 68%for 1 year and 2 years respectively.Hemoptysis recurred in two patients during one year following-up period.Angiography showed that in one case an offending vessel remained patentwithoutbeing embolized（8 days after initial operation），and that in another case the initially embolized left bronchial artery opened again（7 months after initial operation）.Hemoptysis did not recur after the two patients underwent the second BAE.ConclusionFor the treatment ofmassive hemoptysis，the‘sandwich’pattern bronchial artery embolization is safe and effective.Recurrence of hemoptysismay attribute to themissing embolization of the feeding vessels or the formation of collateral circulations.（JIntervent Radiol，2014，23:245-249）

hemoptysis；bronchial artery；embolization

R563.6

B

1008-794X（2014）-03-0245-05

2013-06-24）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.016

201400蘇州大學醫學部上海交通大學附屬第六人民醫院南院介入放射科（丁?。?；上海交通大學附屬第六人民醫院南院介入放射科（王永利、王征宇、劉利珍、陳棉瓊、彭志清）

王永利E-mail:yongliwang2008＠163.com