經(jīng)導(dǎo)管封堵方法治療主動(dòng)脈竇瘤破裂的療效及隨訪評(píng)估

伍廣偉，許能文，王孟杰，吳旭斌

·心臟介入Cardiac intervention·

經(jīng)導(dǎo)管封堵方法治療主動(dòng)脈竇瘤破裂的療效及隨訪評(píng)估

伍廣偉，許能文，王孟杰，吳旭斌

目的觀察經(jīng)導(dǎo)管封堵方法治療主動(dòng)脈（瓦氏）竇瘤破裂的臨床療效和安全性。方法選擇2007年5月—2012年6月5例行主動(dòng)脈竇瘤破裂經(jīng)導(dǎo)管介入治療患者。主動(dòng)脈根部造影及超聲心動(dòng)圖檢查見5例均為單個(gè)竇瘤，其中3例右冠竇主動(dòng)脈竇瘤破裂入右心室，2例無冠竇主動(dòng)脈竇瘤破裂入右心房。結(jié)果5例患者均成功地放置封堵器，應(yīng)用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器2個(gè)，室間隔缺損封堵器3個(gè)。5例患者封堵術(shù)后均實(shí)施超聲心動(dòng)圖跟蹤隨訪12～60個(gè)月，平均30.2個(gè)月，所有患者心臟內(nèi)徑均有不同程度減小，術(shù)后心臟雜音消失，封堵器位置正常，無分流束血流信號(hào)及鄰近心臟組織結(jié)構(gòu)受累。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管封堵方法治療主動(dòng)脈竇瘤破裂是一種微創(chuàng)、安全、有效、簡便的治療方法，其近期療效滿意，遠(yuǎn)期效果尚須長時(shí)間隨訪。

主動(dòng)脈竇瘤；心臟導(dǎo)管檢查；介入封堵治療

主動(dòng)脈竇瘤又稱瓦氏竇瘤，是一種少見的先天性畸形，占先天性心臟病的1.2%～1.6%。主動(dòng)脈竇瘤最常見于右冠狀竇，約占88.4%，無冠狀竇次之，左冠狀竇少見［1］。1840年，Thurnam報(bào)道第1例主動(dòng)脈竇瘤破裂（ruptured sinus of Valsalva aneurysm，RSVA）以來，國內(nèi)外有關(guān)該病的介入治療資料僅見散在個(gè)案或小組病例報(bào)道，鑒于此特殊情況，我們?cè)谖以?例RSVA封堵治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，檢索搜集國內(nèi)外現(xiàn)有報(bào)道，對(duì)RSVA介入治療有關(guān)問題進(jìn)行初步總結(jié)分析。

1 材料與方法

1.1 基本資料

選擇2007年5月—2012年6月5例RSVA瘤破裂患者，其中男4例，女1例，年齡27～55歲。5例患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、充血性心力衰竭、心前區(qū)可聞及連續(xù)性雜音。主動(dòng)脈根部造影及超聲心動(dòng)圖檢查顯示5例均為單個(gè)竇瘤，其中3例為右冠竇RSVA入右心室，2例無冠竇RSVA入右心房。

1.2 介入治療方法

局麻下常規(guī)穿刺右側(cè)股動(dòng)、靜脈，成功后經(jīng)股動(dòng)脈注入肝素（100 u/kg）使全身肝素化。進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)量右心房、右心室壓力及肺動(dòng)脈壓力，隨后豬尾導(dǎo)管行升主動(dòng)脈造影，觀察主動(dòng)脈竇瘤大小和形態(tài)、破口位置和大小、與右冠狀動(dòng)脈開口距離、主動(dòng)脈瓣有無反流。左心室造影，了解是否合并室間隔缺損及其他先天性心臟病。然后建立股動(dòng)脈-升主動(dòng)脈-主動(dòng)脈竇瘤破口-右心房-下腔靜脈-股靜脈軌道，沿軌道導(dǎo)絲經(jīng)股靜脈放入9～10 F輸送鞘管，采用超聲心動(dòng)圖和造影綜合檢測(cè)破口直徑最大毫米數(shù)加1～4 mm選擇封堵器型號(hào)。在超聲及X線指導(dǎo)下將封堵器向竇瘤破裂處回拉，緊貼主動(dòng)脈竇瘤根部。再行主動(dòng)脈根部造影以確認(rèn)治療效果，如封堵成功可見原主動(dòng)脈右冠竇瘤至右心間的血液分流消失，無主動(dòng)脈瓣返流。然后再用超聲心動(dòng)圖觀察封堵是否影響主動(dòng)脈瓣功能，確定無疑后方可釋放封堵器。封堵前后DSA造影所見如圖1。

圖1 主動(dòng)脈竇瘤破裂介入封堵前后超聲心動(dòng)圖及DSA造影所見

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素3 d、低分子肝素3 d，口服阿司匹林100 mg/d抗凝治療6個(gè)月。定期復(fù)查心臟超聲及心電圖等，對(duì)封堵術(shù)前后心臟雜音、各心腔壓力、心腔大小變化等進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

本組5例采用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器2枚（北京華醫(yī)圣杰科技），室間隔缺損封堵器3枚［先健科技（深圳）］。所有患者均成功放置封堵器，術(shù)后即刻造影和超聲心動(dòng)圖顯示大多封堵完全或僅微量殘余分流。術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，平均30.2個(gè)月，所有患者心臟超聲均顯示封堵器位置正常，無RSVA分流束血流信號(hào)，封堵器不影響主動(dòng)脈瓣功能，心臟內(nèi)徑均有不同程度縮小。多數(shù)患者臨床癥狀在1至數(shù)天內(nèi)迅速緩解和消失，平均住院7 d，出院后能從事正常工作或一般體力勞動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎和竇瘤破口的再發(fā)生。

3 討論

RSVA后多產(chǎn)生大量左向右分流增加右心容量負(fù)荷，可迅速發(fā)生嚴(yán)重的心功能不全，其預(yù)后不良，平均存活時(shí)間1～3.9年［2］。故一旦明確診斷應(yīng)予積極治療。近年來，新興的介入治療方法應(yīng)用于臨床，為RSVA治療開辟了新的途徑。

3.1 介入治療適應(yīng)證

多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為RSVA介入治療的適應(yīng)證為［3］:右冠竇破入右心室或右心房，左向右分流，瘤體未累及瓣環(huán)或主動(dòng)脈瓣，竇瘤破口邊緣至主動(dòng)脈瓣環(huán)距離≥7 mm，且竇瘤破口距右冠狀動(dòng)脈開口≥5 mm，不伴有需外科糾正的畸形。竇瘤破入左心房或左心室不是介入治療的適應(yīng)證。

3.2 封堵器的選擇

根據(jù)RSVA破口大小選擇封堵器型號(hào)，RSVA破口大小的測(cè)定多依據(jù)超聲心動(dòng)圖及逆行升主動(dòng)脈造影結(jié)果綜合判斷，個(gè)別則以球囊擴(kuò)張的伸展徑為依據(jù)。常按破口直徑最大毫米數(shù)加1～4 mm選擇封堵器型號(hào)，若瘤體較大，封堵器應(yīng)適當(dāng)加大。有學(xué)者認(rèn)為Coil封堵器用于較小的破口［4］，在早期開展RSVA封堵中少數(shù)采用Rashkind封堵器［5］，更多采用的是PDA封堵器［3，6，7-10］，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)［11-13］和我們的治療經(jīng)驗(yàn)，采用室間隔缺損封堵器更適合，尤其國產(chǎn)小腰大邊型室間隔缺損封堵器（A4B2型）左側(cè)盤片直徑較腰部圓柱部分大8 mm，相比而言，對(duì)冠狀動(dòng)脈開口的影響較小。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器由于頭部直徑僅比圓柱部分大4 mm，因而提供的夾合力不如國產(chǎn)細(xì)腰型室間隔缺損封堵器。

經(jīng)導(dǎo)管封堵方法為患者提供了一種低風(fēng)險(xiǎn)、低并發(fā)癥、低花費(fèi)、高生活質(zhì)量的治療方法，國外報(bào)道近中期隨訪療效可靠［6］。國內(nèi)近幾年也有較多中心少數(shù)病例報(bào)道［12-14］，由于主動(dòng)脈瓣竇瘤有多種破裂方式及形態(tài)，封堵后的主動(dòng)脈瘤有可能再次破裂，主動(dòng)脈瓣的功能狀態(tài)、冠脈血流情況及血栓栓塞都應(yīng)該成為今后關(guān)注的重點(diǎn)。

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Transcatheter closure of rup tured sinus of valsalva aneurysms:evaluation of therapeutic results

WU Guang-wei，XU Neng-wen，WANGMeng-jie，WU Xu-bin.Department of Cardiology，Guangxi Provincial Peop le’s Hospital，Nanning，Guangxi Province 530021，China

WUGuang-wei，E-mail:wgw311@163.com

ObjectiveTo discuss the clinical effects and safety of transcatheter closure in treating ruptured sinus of valsalva aneurysm（RSVA）.M ethods During the period from May 2007 to June 2012，5 patients（4 males and 1 female）with RSVA were treated with interventional occlusion therapy at authors’hospital.The aortic root angiography and echocardiography indicated that all the five patients had single sinus of valsalva aneurysm，including rupture of right coronary sinus of valsalva aneurysm into the right ventricle（n=3）and into the right atrium（n=2）.ResultsThe occluder p lacementwas successfully accomplished in all the 5 patients.Patent arterial duct occluder was employed in two patients，while ventricular septal defect occluderwas adopted in three patients.A fter the procedure，the five patients were followed up for 12-60months（mean 30.2months），and echocardiography and electrocardiographywere conducted to evaluate the clinical effects.After the interventional occlusion therapy，in all patients the inner-diameters of the right ventricular and right atrium were markedly reduced，and the heartmurmur disappeared.The occluder was situated in the right place.No complications such as hemolysis or aortic regurgitation occurred.ConclusionTranscatheter closure is a mini-invasive，safe，simple and effective technique for the treatment of ruptured sinus of valsalva aneurysm.The short-term result is satisfactory，although its long-term efficacy needs to be further studied.（J Intervent Radiol，2014，23:203-205）

ruptured aneurysm of valsalva sinus；cardiac catheterization；interventional occlusion therapy

R541.1

A

1008-794X（2014）-03-0203-03

2013-08-25）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.005

530021廣西人民醫(yī)院心內(nèi)科

伍廣偉E-mail:wgw311＠163.com