DSA及Xper-CT在肺腫瘤射頻消融穿刺中的應用價值

施惠斌，梁吉廷，胡佳妮，程潔敏，顏志平，王建華

·臨床研究Clinical research·

DSA及Xper-CT在肺腫瘤射頻消融穿刺中的應用價值

施惠斌，梁吉廷，胡佳妮，程潔敏，顏志平，王建華

目的探討DSA及Xper-CT在肺腫瘤射頻消融穿刺術（RFA）中的應用價值。方法在DSA及Xper-CT圖像導航下治療肺部腫瘤RFA的患者21例，其中周圍型肺癌3例，肝癌肺轉移12例，結直腸癌肺轉移6例。病灶分布在左上葉5枚，左肺下葉2枚，右肺上葉5枚，右肺中葉6枚，右肺下葉4枚。左右胸壁各1例。結果在21例患者24處病灶中，22處病灶一次穿次成功，成功率91.7%，2處病灶直經小于1 cm經2次穿刺成功，射頻針均準確定位。結論DSA及Xper-CT圖像導航下進行肺腫瘤RFA穿刺術定位準確，操作便捷，安全性高，在肺腫瘤的射頻消融術中具有重要的臨床應用價值。

肺腫瘤；三維重建；體表定位；射頻消融穿刺術

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）作為一種局部微創治療手段，具有較廣的適應證，較小的風險，以及較滿意的療效。自從Dupuy等［1］首先報道應用經皮RFA治療肺部腫瘤后，此技術已在國內外廣泛開展，已逐漸成為治療胸部腫瘤的重要手段之一。隨著DSA旋轉采集及三維重建技術的不斷發展，最近我們使用在DSA及Xper-CT圖像導航下進行經皮肺腫瘤RFA的操作，其實際操作更簡單、準確、安全。本研究探討DSA及Xper-CT在21例肺腫瘤RFA穿刺中的臨床應用。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 資料收集收集2010年10月—2012年5月，在DSA及Xper-CT圖像導航下進行肺部腫瘤RFA穿刺的患者21例，其中男14例，女7例，年齡32～78歲，平均57歲。腫瘤為非小細胞肺癌3例，肝癌肺轉移12例，結腸直腸癌肺轉移6例。病灶分布:左上葉5枚，左肺下葉2枚，右肺上葉5枚，右肺中葉6枚，右肺下葉4枚。左右胸壁各1枚。病灶最大直徑0.5～3 cm，（0.5～1 cm 2枚，1～2 cm 10枚2～3 cm 12枚，平均2.4 cm。

1.1.2 使用設備PHILIPSAllura Xper FD20數字減影血管造影機，3DRA工作站，體表定位器SEESTAR。

1.2 方法

根據患者術前CT影像資料所示病灶位置，囑患者仰臥或俯臥位，雙手上舉抱頭，選擇病變距體表最近為穿刺點，且穿刺路徑上無遮擋為穿刺側，事先進行呼吸訓練，要求患者每次呼吸幅度盡量保持一致。利用DSA機自帶Xper CT Gudie應用軟件，采集病灶原始數據進行數據處理及重建，制訂穿刺計劃。

具體操作步驟如下:在DSA透視下確定此次治療靶目標，把興趣目標放置在采集中心，正側位選定，然后在床邊觸摸屏上選擇Thorax Xper CT LD模式下進行3 D旋轉采集原始數據，旋轉C臂獲取患者原始數據信息后，傳送至3DRA工作站進行圖像處理及重建。三維重建方法包括采用最大密度投影技術（MIP），多平面重建法（MPR）、容積再現技術（VR）。重建后的圖像可以觀察到橫斷位，矢狀位，冠狀位。

信息重建后，開始進行治療方案的計劃及選定，通過3DRA工作站上Xper CTGudie選項，定位確定體表進針點。在橫斷位上找到此次治療的靶目標，在橫斷位上的選擇應保證靶目標的最大直徑層面，同時避開骨骼、心臟、大血管，保持興趣目標在肋間隙，方便進針。層面確定后，通過Define Target選項選取興趣目標中心位置即穿刺點，選取好穿刺點后，通過Entry point選項選取進針方向及深度。進針方向可自行控制修改，但應注意是避開肋骨層面，觀察病灶大小及進針深度選擇合適射頻針。

穿刺計劃的確定后，通過Planning分別觀察Entry point view，Progress view，Ang Progress view，預判這些位置C臂是否能夠旋轉到達，如果不能到達應重新定位，上述3個view同時滿足后方可進行穿刺。

通過模擬制定穿刺路徑后，常規消毒，鋪巾，在穿刺開始前，首先透視選取Entry point view在參考屏幕上就能觀察到此次穿刺興趣目標的中心點，然后把SeeStar定位器放置患者體表與中心點重合（定位器中心是中空材質，可以通過射頻針），確定好進針中心點后選擇Progress view在參考屏上，測定此次進針的深度，然后在實時透視下進針。進針時囑患者平靜屏氣，屏氣時的圖像最好和Progress view圖像重疊一致，可通過訓練呼吸來達到這一要求。穿刺針的方向應與穿刺引導線保持一致或平行。可在透視下直接實時觀察射頻針到達病灶，完成穿刺過程。射頻針穿刺進入靶病灶后，再次復查Xper-CT檢查，多角度顯示電極與病灶的關系，如果穿刺不滿意，可重新穿刺。RFA后最后復查Xper-CT，以觀察肺病灶周圍肺組織間的變化和是否有氣胸或出血等并發癥情況（圖1）。

圖1 應用DSA Xper-CT在RFA穿刺過程

2 結果

在21例患者24枚病灶中，22枚病灶一次穿刺成功，成功率91.7%；2枚病灶直徑小于1 cm經二次穿刺成功。所有病灶穿刺所需時間均在10～ 20 min以內（表1）。24枚病灶均被射頻針準確穿中。術中及術后出現氣胸2例，其中1例為少量氣胸，1例一側肺壓縮30%左右，經臥床休息、吸氧等對癥處理后好轉，未行胸腔閉塞引流。3例患者術中少量咯血，經用止血藥物后好轉（表2）。

表1 病灶最大直徑、數目與穿刺時間

表2 DSA及Xper-CT圖像導航下肺癌射頻消融術穿刺次數及并發癥（例）

3 討論

3.1 Xper-CT的原理

Xper-CT是飛利浦公司所推出的C臂CT成像設備的商用名稱，它是DSA旋轉技術與計算機重建技術相結合的產物。利用C臂的旋轉和平板探測器的采集，通過計算機重組，在獲得血管三維影像的同時也獲得C臂軟組織CT影像。在X線利用率及重建影像的空間分辨力、各向同性等方面有著極大的優越性［2］。本文使用的Allura Xper FD20 DSA機，平板探測器大小為30 cm×40 cm，Xper-CT掃描可覆蓋225 cm×225 cm×185 cm大小的空間范圍。掃描時間取決于采集的圖像多少和速度，可為5 s、10 s或20 s；C臂系統單次旋轉240°，以30或60幀/s的速度可采集310或620幅圖像，旋轉掃描獲得的容積數據傳至后處理工作站進行約90 s的重建，直接得到0.1 mm各向同性的三維容積圖像。Xper-CT除了可以獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面等MPR影像外，還可進行VR、MIP和遮蔽表面顯示等后處理技術。其中利用Xper-CTGudie應用軟件對圖像進行加工獲取立體旋轉圖像、類CT圖像、三維血管重建圖像，它重建圖像的密度分辨率及空間分辨率高，能較好地分辨軟組織結構并可從3D任意角度立體觀察病灶的大小、形態結構及與鄰近組織之間的關系，在DSA透視下能模擬導航穿刺，利于診斷與治療。

3.2 常用的影像引導方法

目前經皮肺部RFA術常用DSA透視或在CT引導下穿刺及定位，但各有優缺點。如在CT引導下穿刺及定位優點:適用性廣，精確度高。缺點是穿刺進針時無實時透視，盲區下操作，全憑借操作者經驗進針。進針后的位置及針尖角度的調整，必須依賴重復CT掃描，重復掃描將大大增加患者對X線的劑量吸收，對患者的健康產生影響。同時，在無監控的情況下操作，反復進針會增加氣胸、出血等并發癥的可能性。而單純DSA透視引導則有時不能準確判斷針尖和周圍組織器官的關系。

3.3 DSA及Xper-CT圖像導航下定位穿刺的優勢與不足

Xper-CT圖像層厚可至0.1 mm，不僅能進行斜面、曲面重建以觀察病灶與周圍組織的關系，特別是肺血管形態、胸膜改變和受累支氣管［3］。而且Xper-CTGudie導航圖還能在實際操作中模擬穿刺體表到病灶的距離，穿刺針進針軌跡、深度及角度，制訂精確穿刺路徑，它可在實時透視下利用輔助線實施動態觀察穿刺針的前進方向，及時利用Xper-CT圖像便于術者在操作中避開骨骼及危險部位，使手術操作更加簡化安全，能夠精細地顯示腫瘤與射頻電極的關系，及時發現和處理并發癥［4］。因此，術前穿刺路徑的規劃設計和術中穿刺進針過程的正確判斷是完成肺部RFA成功與否的關鍵。在穿刺過程中只要保持輔助線、穿刺針、病灶三者平行重疊成一條直線，進針深度到達病灶終點即可。由于進針是在DSA實時透視下控制完成，所以術中根據需要針尖可實施調整，操作簡單安全，準確率高。Jin等［5］對71例行C臂CT引導下肺結節活檢術，成功率為100%。黃大鋇等［6］對13例患者用三維重建及類CT圖像行胸部腫物RFA，一次穿刺成功率為93.3%。本組21例患者24枚病灶中，22枚病灶一次穿次成功，成功率91.7%，2枚病灶直經小于1 cm在穿刺過程中，由于患者的屏氣等因素影響到整個治療過程，經2次穿次成功，總成功率100%。本穿刺方法準確率與上述報道基本一致。2次穿次成功分析原因，在穿刺過程中我們總希望患者盡量保持同一幅度的屏氣，但實際操作中，患者因為不是在全麻的狀況下，可能出現焦慮緊張等情緒或是穿刺過程中出現不適疼痛，造成的呼吸幅度的增大而影響到手術過程。所以我們在手術前應該盡量安撫患者，事先進行呼吸訓練，要求患者每次呼吸幅度盡量保持一致，保持在穿刺過程中相對靜止，預防誤穿。若患者耐受力差也可以在術前配好鎮痛泵。

Xper-CT與傳統CT引導下肺RFA穿刺相比，Xper-CT更具有低輻射劑量的優勢［7］，從相同部位單次掃描來看，C臂CT輻射劑量低于多層螺旋CT。Damet等［8］的研究顯示，C臂CT掃描時，靶器官、腕部、內耳巖部所測射線劑量較CT低。Koyama等［9］的研究中，C臂CT胸部掃描一次有效劑量為0.92mSv，而陳疆紅等［10］報道常規胸部CT成像的有效劑量為（2.71±1.14）mSv。Hirota等［11］研究也表明，在腹部介入手術中采用C臂CT引導，患者接受的輻射劑量比單探測器螺旋CT低。因此，應用Xper-CT導航下穿刺可降低輻射劑量，但仍應嚴格控制掃描次數。另外，醫技人員的相對操作空間大于傳統CT。

但Xper-CT導航下穿刺也會受到腫瘤位置是否貼近大血管，氣管，縱隔，心包膜、肺尖等特殊位置而直接影響到RFA穿刺的成功。穿刺針通過胸膜的次數是影響氣胸發生率的主要原因。病灶大小與胸膜穿刺次數高度相關。病灶越小，距離胸壁越遠，越靠近膈肌，受呼吸運動的影響越嚴重，一次準確穿中率要低，導致胸膜穿刺數增多［12］。在手術中可以根據情況進行調整，本組1例患者受上述原因影響而進行了重復2次穿刺成功。而病灶位于中上肺葉，受呼吸運動影響較小，一次穿中率高，操作時間短。本文在實際應用中對所有病灶進行射頻針穿刺成功且平均操作時間控制在10～20min以內。

Xper-CT應用于臨床時間較短，尚存在一些不足:數據采集范圍和數據量受限。由于數字平板的動態特性較CT探測器還有不少差距，所以其取樣頻率較低，限制了C臂CT的時間分辨率、采樣范圍和采集的原始數據，一次圖像質量也與多排螺旋CT有相當的差距，有時難以分辨腫塊內部不同成分。因此，只能作為位置參考圖像而不能用作常規診斷圖像［13］。當需要分辨病灶內部成分或辨別病灶與縱膈結構時，最好選CT引導。有時受偽影干擾，在成像時對患者屏氣配合要求高，否則易形成呼吸偽影。

DSA及Xper-CT能提供許多專業CT的信息，在臨床實踐中發揮獨特的作用，特別是在介入室即時提供三維CT影像，將直接提高介入診療與治療的效率。它在肺癌的RFA中的穿刺定位作用，比CT導引下有著更加安全及便捷的臨床應用價值。當然，作為一項新技術，DSA及Xper-CT的臨床應用范圍仍然需要不斷探索、總結［14］。

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The clinical application of DSA and Xper-CT in guiding lung tumor radiofrequency ab lation procedu re

SHIHui-bin，LIANG Jie-ting，HU Jia-ni，CHENG Jie-m in，YAN Zhi-ping，WANG Jian-hua. Department of Interventional Radiology，Affiliated Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China

CHENG Jie-min，E-mail:cheng.jiemin@zs-hospital.sh.cn

ObjectiveTo discuss the clinical application of DSA and Xper-CT in guiding lung tumor radiofrequency ablation（RFA）.MethodsNavigated by DSA and Xper-CT images，RFA was performed in 21 patients with lung tumor.The tumors included peripheral lung cancer（n=3）and lungmetastases from hepatocellular carcinoma（n=12）or from colorectal cancer（n=6）.The lesionswere located at left upper lobe（n=5），at left lower lobe（n=2），at right upper lobe（n=5），at rightmiddle lobe（n=6）and at right lower lobe（n=4）.One lesion was situated at the right thoracic wall and one lesion was situated at the left thoracic wall.ResultsA total of 24 lesions were detected in the 21 patients.Of the 24 lesions，successful puncturing with single procedure was obtained in 22，with a success rate of 91.67%.Two lesions had the diameter less than one cm，and the treatment was accomplished after two times of puncturing. Conclusion For the treatment of lung tumors，DSA and Xper-CT-guided radiofrequency ablation is clinically-safe and technically-simple with higher localizing accuracy.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（JIntervent Radiol，2014，23:257-260）

lung tumor；three-dimentional reconstruction；surface localization；radiofrequency ablation；puncture

R734.2

B

1008-794X（2014）-03-0257-04

2013-07-31）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.019

100032上海復旦大學附屬中山醫院介入治療科

程潔敏E-mail:cheng.jiemin@zs-hospital.sh.cn