應用小直徑旋磨頭聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈重度鈣化病變的療效

吳志勇，關瑞錦，陳詩泉，蔣輝，林鋒，郭延松，陳斌，盧荔紅，陳海峰，陳威，陳明光

·心臟介入Cardiac intervention·

應用小直徑旋磨頭聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈重度鈣化病變的療效

吳志勇，關瑞錦，陳詩泉，蔣輝，林鋒，郭延松，陳斌，盧荔紅，陳海峰，陳威，陳明光

目的探討應用小直徑旋磨頭行冠狀動脈（冠脈）斑塊旋磨術聯合藥物洗脫支架植入術治療冠脈重度鈣化病變的安全性和有效性。方法2009年1月—2013年4月收治12例冠脈重度鈣化病變患者，行冠脈斑塊旋磨術聯合藥物洗脫支架植入術。分析冠脈斑塊旋磨特征、血管造影成功率、手術成功率、并發癥及隨訪術后主要心血管事件（包括死亡、心肌梗死、靶病變血運重建）的發生率。結果12例患者16處病變均成功行冠脈斑塊旋磨術并植入藥物洗脫支架，均為C型嚴重鈣化病變，旋磨術后冠脈狹窄程度由術前的82.7%±7.6%降到術后的35.2%±10.3%，差異有統計學意義（P＜0.05），植入22枚藥物洗脫支架。血管造影成功率為100%（16/16）。使用的旋磨頭直徑與血管直徑比值為0.50±0.02，其中93.8%（15/16）病變旋磨頭直徑≤1.50mm。手術成功率為91.7%（11/12）。術中1例（8.3%）出現慢血流、圍手術期心肌梗死。術中未發生急性血管閉塞、冠脈穿孔、夾層、死亡及急診冠脈旁路移植術病例。所有患者隨訪（7.1±2.5）個月，無再發心絞痛，未見主要心血管事件發生。結論應用小直徑旋磨頭行冠脈斑塊旋磨術聯合藥物洗脫支架植入術治療冠脈嚴重鈣化病變安全、有效，近期療效滿意。

冠狀動脈疾病；鈣質沉著癥；旋磨術；藥物洗脫支架

隨著介入治療技術的發展，經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療已成為冠心病治療的重要手段。但人口的老齡化和糖尿病發病率增高，復雜病變、鈣化病變明顯增多，增加了介入治療的難度，一些嚴重狹窄伴重度鈣化的病變往往導致球囊或支架不能到位、病變無法擴張或支架膨脹不全等情況，不僅手術即刻成功率低，并發癥發生率高，而且藥物洗脫支架植入術后早期和晚期支架內血栓形成的發生率也較高［1-3］。冠脈斑塊旋磨術（coronary rotational atherectomy，CRA）是目前經皮冠脈介入技術中唯一能祛除粥樣硬化斑塊的治療手段。在藥物洗脫支架時代，合理使用CRA可提高介入治療的成功率，降低再狹窄及靶病變再次血運重建率［1，4-5］。本文報道采用小直徑旋磨頭行CRA聯合冠脈球囊擴張術和（或）藥物洗脫支架術治療的成功率及臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年1月—2013年4月本院收治的冠脈重度鈣化狹窄病變患者共12例，均經冠脈造影證實，并排除急性或亞急性血栓形成、冠脈自身夾層。其中男10例，女2例，年齡64～86歲，平均（71.5±7.3）歲。12例患者中，不穩定型心絞痛9例（75%），急性心肌梗死3例（25%），合并高血壓9例（75%），高脂血癥5例（41.7%），吸煙史7例（58.3%），糖尿病6例（50%），陳舊性心肌梗死4例（33.3%），心力衰竭（左室射血分數＜40%）2例（16.7%）。按美國國家心肺血液研究所報道的方法，重度鈣化病變的判斷為冠脈造影時在心臟跳動和不動時透視下均可清晰看到沿血管走行的條索狀高密度影。病變分型根據美國心臟病學會／美國心臟病協會（AHA/ACC）標準。冠脈狹窄程度判斷:冠脈造影后，根據直徑法判定，狹窄程度≥70%為嚴重狹窄。1例患者在外院冠脈造影示重度鈣化，行支架術時出現支架脫載于前降支近段而轉診我院，經圈套器取出支架后擇期行血管內超聲檢查及CRA。1例患者球囊擴張后支架不能到位而擇期行CRA。1.2介入治療方法及藥物使用

術前患者口服阿司匹林100～300 mg及氯吡格雷300mg，術中用肝素l00μg/kg給予負荷量，每超過1 h，補充肝素鈉1 000 u。經股動脈途徑，用7 F指引導管行介入治療。若確定靶血管為左主干則預置主動脈內球囊反搏術（IABP）及臨時起搏術，右冠脈近段或前降支開口則預置臨時起搏電極備用。采用Rotablator旋磨介入治療儀進行CRA，旋磨導絲采用Rota WireTM［0.009英寸×330 cm］，旋磨頭采用Rota LinkTM（直徑分別為1.25、1.50和1.75 mm），旋磨推進器采用Rota LinkTM，以上器材均為美國Boston Scientific公司產品。預先檢查氣體壓力、連接裝置。將氣體與壓力泵及旋磨導管系統連接好，并在體外測試轉速，確保旋磨裝置工作正常。對于旋磨導絲通過病變困難的患者可先用runthrough NS導絲導入微導管，再交換為旋磨導絲。旋磨開始前，冠脈內注射硝酸甘油200μg預防血管痙攣。根據血管直徑選擇旋磨頭，應用最小旋磨頭開始治療，旋磨頭與血管比例為0.4～0.6∶1。旋磨過程中，旋磨導絲跨越病變的長度不應低于7 mm。旋磨導管沿鋼絲進入靶血管，以低轉速（50 000 r/min）旋轉緩慢推進旋磨頭至距離病變近端約1 cm處開始旋磨，然后以高轉速對鈣化狹窄最重處反復前送回撤呈“啄食樣”進行旋磨，每處病變旋磨3～5次，每次旋磨持續10～20 s，間歇30 s，術中旋磨頭的平臺期轉速為140 000～160 000 r／min，避免轉速驟降＞5 000 r／min，由專人實時調整旋磨頭轉速，直至推進旋磨頭無阻力感，轉速無衰減。在旋磨過程中，用沖洗液（0.9%氯化鈉500 m l、5 mg硝酸甘油、5 mg地爾硫卓、普通肝素6 250 u）持續沖洗旋磨頭。旋磨術后常規行非順應性球囊預擴張術，必要時根據患者血管直徑大小，球囊擴張從小逐漸增大，在球囊不能完全膨脹時可換比原旋磨頭大0.25～0.5 mm直徑的旋磨頭旋磨，球囊未完全膨脹前不植入支架［4］。經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）選擇球囊直徑小于參照管徑0.5 mm以上，以12～20 atm擴張病變。病變部位充分預擴張后，植入藥物洗脫支架（包括雷帕霉素及其衍生物洗脫支架或紫杉醇洗脫支架），支架直徑與血管直徑比例為1∶1，要求支架完全覆蓋病變（圖1）。所有患者術后均服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類調脂藥物等冠心病二級預防藥物。同時記錄介入治療過程中出現的不良心血管事件，包括血管穿孔、慢血流或無復流、旋磨頭嵌頓和圍手術期心肌梗死（術后12～24 h查肌鈣蛋白I水平大于正常上限5倍）等。血管造影成功標準為介入治療后，目標血管局部殘余狹窄<20%，且前向血流為TIMI 3級。手術成功標準:目標血管殘余狹窄<20%，靶血管遠端前向血流TIMI 3級，無嚴重并發癥（如急性非致死心肌梗死、急診冠脈旁路移植術和死亡等）。

圖1 CRA聯合冠脈球囊擴張術和（或）藥物洗脫支架術治療過程

1.3 隨訪

主要通過電話隨訪2～15個月，平均（7.1± 2.5）個月，有臨床癥狀時隨時就診。記錄隨訪過程中再發心絞痛及主要心血管事件（包括死亡、急性非致死心肌梗死、再次靶病變血運重建）。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統計學處理。計量資料以均值±標準差表示，進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 冠脈造影結果

12例患者冠脈造影示三支病變9例，雙支病變2例，單支病變1例，其中合并左主干病變3例。重度鈣化確定需旋磨治療的病變共16處，其中左主干病變1處（6.3%），左前降支病變10處（62.5%），左回旋支病變3處（18.7%），右冠狀動脈病變2處（12.5%）。所有病例的靶血管病變均為C型病變。2.2介入治療情況

12例患者16處重度鈣化病變均行CRA治療，血管造影成功率100%，旋磨術后冠脈血管狹窄程度由術前的82.7%±7.6%降到術后的35.2%± 10.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。1例外院支架植入時脫載患者術前先行血管內超聲檢查，顯示左前降支近段內膜360°鈣化。所有患者初始都使用直徑1.25 mm旋磨頭，9例（75%）使用1個旋磨頭；3例（25%）使用2個旋磨頭（其中2例直徑分別為1.25、1.50 mm；1例直徑分別為1.25、1.75 mm）。旋磨頭直徑（1.33±0.06）mm，旋磨頭直徑≤1.50 mm達93.7%（15/16），旋磨頭與病變血管直徑比為0.50±0.02。3例（25%）術前預防性植入臨時起搏術（器）；1例（8.3%）術前預防性使用主動脈內球囊反搏（IABP）。所有患者均聯合植入藥物洗脫支架共22枚，支架直徑為（2.74±0.10）mm，術后局部管腔未見殘余狹窄。手術成功率91.7%（11/12），1例（8.3%）患者為左主干前三叉伴前降支近段重度鈣化病變，在IABP及臨時起搏支持下前降支旋磨時出現慢血流，經冠脈內反復肝素鹽水沖洗和硝酸甘油、替羅非班冠脈內注射后血流恢復TIMI 3級，術后血肌鈣蛋白I達35.93μg/L（正常值0.01～0.1μg/L），出現圍手術期心肌梗死。術中未發生急性血管閉塞、冠脈穿孔、夾層、死亡及急診冠脈旁路移植術病例。

2.3 隨訪

隨訪期間無再發心絞痛，未見主要心血管事件發生（再次靶病變血運重建、急性心肌梗死及死亡）病例。

3 討論

CRA始于20世紀80年代，采用帶有鉆石顆粒的呈橄欖形旋磨頭高速旋轉，根據“差異切割”原理，選擇性地將動脈硬化斑塊（特別是鈣化斑塊）磨成微小顆粒，達到祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，使狹窄的冠脈管腔明顯擴大，而對彈性良好的冠脈內膜無明顯影響［1，3，5］。故主要用于冠脈內膜鈣化病變進行介入治療，而對外膜或斑塊基底部鈣化介入治療影響不大，一般無需CRA處理。但臨床工作中，冠脈造影難以區分病變鈣鹽沉積部位，血管內超聲有助于了解鈣化部位（淺表鈣化還是深層鈣化）、范圍、嚴重程度，進而幫助醫師決定是否需要采用CRA，且有助于管腔直徑的判斷、旋磨頭的選擇及旋磨后支架植入的效果是否滿意［1］。本組中僅對1例外院支架植入時脫載患者行血管內超聲檢查，顯示左前降支近段內膜360°鈣化，經CRA后成功植入藥物洗脫支架。可見處理冠脈造影顯示的重度鈣化病變，建議有條件醫院最好先行血管內超聲檢查，有助于減少介入治療主要不良心血管事件發生，改善患者近中期預后［1，5］，無條件醫院宜行CRA預處理以提高介入治療成功率。若不預處理鈣化病變，鈣化病變可能破壞藥物洗脫支架表面的聚合物涂層，也不利于藥物滲透到血管壁［2］，從而降低藥物抗內膜增生效果，還可能發生支架膨脹不全或內皮化延遲，增加支架內血栓及遠期再狹窄率［1］，故對重度鈣化病變植入藥物洗脫支架前，對其旋磨預處理顯得尤為重要［6］。

本研究顯示12例患者16處重度鈣化病變（C型病變）均行CRA后植入藥物洗脫支架，93.7%患者旋磨頭直徑≤1.50 mm，血管造影成功率100%，手術成功率為91.7%（11/12）。1例（8.3%）為左主干前三叉伴前降支近段重度鈣化病變患者出現前降支慢血流及圍手術期心肌梗死，可能與病變較重且彌漫、旋磨范圍較大、一次旋磨下的顆粒較多、致微血管內栓塞面積相對較大有關，所有患者術后均無明顯不適，隨訪期間不良心血管事件的發生率低，與文獻報道相似［5］，提示CRA宜選用小直徑的旋磨頭，CRA聯合藥物洗脫支架植入術可明顯改善冠脈重度鈣化病變患者即時造影成功率，不良心血管事件發生率低，近中期效果滿意［2，5，7-9］。本研究主要根據美國國家心肺血液研究所報道的方法，在冠脈造影中，當心臟跳動和不動時透視下均可清晰看到沿血管走行的條索狀高密度影時判斷為重度鈣化病變，其中2例導致支架未成功通過病變，甚至1例發生支架脫載（取出后）而擇期CRA預處理后成功植入支架，可見對于冠脈造影示冠脈重度鈣化狹窄病變患者，無條件行血管內超聲或因經濟原因，宜直接行CRA聯合藥物洗脫支架治療，但應排除急性心肌梗死急性期、冠脈有血栓或潰瘍病變、大隱靜脈（血管移植）橋病變、長節段彌漫病變（病變長度＞25mm）、嚴重的成角病變（＞60°）、有明顯內膜撕裂病變、伴心功能受損（左心室射血分數＜30%）的單支開放冠脈和導絲不能通過的病變［1］。

旋磨術的操作技巧可直接影響手術的即刻療效及遠期預后。我們體會如下:①旋磨術時從最小的旋磨頭開始［2］，酌情增大旋磨頭［4］，按旋磨頭與血管內徑比0.4～0.6∶1選擇旋磨頭，不超過0.6，較文獻報道低［10］，只要能部分去除病變表面鈣化或纖維化斑塊，改變病變血管的順應性，有利于球囊的充分預擴張及支架的完全膨脹，又可減少介入治療并發癥，避免過大的旋磨頭引起內膜撕裂、急性閉塞、微栓塞、無復流、血管破裂等并發癥［10］。本組采用旋磨頭直徑≤1.50 mm者達93.7%，旋磨頭與病變血管直徑比為0.50±0.02，與國內外文獻報道相似［2，5，8，11］。當然，在選擇旋磨頭大小的時候除考慮血管直徑外，還應考慮病變形態、遠端血管床情況、左心室功能及其他血管狀態。如病變狹窄嚴重（次全閉塞或完全閉塞）時可能存在碎屑顆粒聚集在閉塞近端，一旦開通血管后大量顆粒可能會阻塞遠端毛細血管床，可先予極小球囊擴張以避免開通時大量顆粒阻塞遠端血管床［11］。②旋磨轉速宜在140 000～160 000 r/min，與文獻報道相似［11］，較文獻報道的13 500～140 000 r/min略高［2］。較高的旋磨轉速（170 000～190 000 r/min）6個月內再狹窄率明顯增加［12］，可能與血小板激活、激肽釋放、血管壁損傷有關。同時避免轉速驟降＞5 000 r/min，否則可增加心肌損傷及再狹窄率［10］，故應由專人負責報告轉速及旋磨時間。還應注意在旋磨操作中，旋磨頭不能在病變內或病變遠端停止，以免旋磨頭無法再次啟動或撤出困難，回撤的旋磨頭應停留在相對粗大的血管段，以防持續堵塞血管。③每次的旋磨時間不宜過長，一般應短于30 s［5，11］，尤其在狹窄程度較重或長節段病變患者。每次操作應有一定的時間間隔（30 s左右），以保證這些顆粒能被網狀系統充分清除，避免一次旋磨下的顆粒較多，致微血管堵塞，尤其是心功能不全患者。④旋磨導管在指引導管及靶病變近端宜低轉速（50 000 r/min）旋轉緩慢推進旋磨頭，減少推進阻力，至距離靶病變近端約1 cm處開始旋磨，宜高轉速對鈣化狹窄最重處呈“啄食樣”緩慢推進［2］，不能強行推進旋磨頭。在操作過程中，旋磨導絲盡量送至血管較遠端，以增加支撐，防止旋磨頭震動幅度過大。⑤術中合理使用藥物。在旋磨時持續經冠脈加壓滴注旋磨加壓灌注沖洗液（500 ml生理鹽水中加入硝酸甘油5 mg、地爾硫卓5mg、普通肝素6 250 u），對部分患者術中可酌情冠脈內注射硝酸甘油，以減少無復流及冠脈痙攣的發生，但本組1例術中仍出現慢血流，經冠脈內反復肝素鹽水沖洗和硝酸甘油、替羅非班冠脈內注射后恢復TIMI 3級血流，可能與鈣化病變范圍較彌漫有關。⑥對復雜病變危重患者必要時預防性應用IABP、臨時起搏器以及血管內超聲指導，尤其在左主干病變、大右冠脈近段及左前降支開口病變、心功能不全患者，也是降低圍術期的并發癥，提高手術成功率的關鍵。本組患者預防性應用IABP 1例、臨時起搏器3例、行血管內超聲指導1例。此外，本組患者在旋磨術后均常規采用非順應性球囊預擴張術，所用壓力為12～20 atm，與文獻報道不同［2，5］，主要考慮所用旋磨頭小，僅針對性祛除部分鈣化組織，增加管壁順應性，但鈣化病變常致管壁幾何學改變，斑塊分布不均，軟硬不均，非順應性球囊可能更利于球囊充分擴張病變并成功釋放支架，有待于進一步臨床觀察。

總之，盡管本組患者例數較少，但初步研究表明應用小直徑旋磨頭行冠脈旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠脈重度鈣化病變血管造影成功率及手術成功率高，并發癥發生率低，近期療效滿意。

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Rotational atherectom y using small burr combined w ith d rug-eluting stent implantation for the treatment of heavily calcified coronary lesions:analysis of clinical outcomes

WU Zhi-yong，GUAN Rui-jin，CHEN Shi-quan，JIANG Hui，LIN Feng，GUO Yan-song，CHEN Bin，LU Li-hong，CHEN Haifeng，CHENWei，CHEN Ming-guang.Department of Cardiology，Fujian Provincial Hospital，Provincial Clinical College of Fujian Medical University，Fuzhou，Fujian Province 350000，China

WU Zhi-yong，E-mail:wzymmm@163.com

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of rotational atherectomy with small burr together with subsequent drug-eluting stent implantation in treating patients with heavily calcified coronary lesions.M ethods During the period from January 2009 to April 2013 a total of 12 patients with heavily calcified coronary lesionswere admitted to authors’hospital.The diagnosiswas confirmed by angiography in all patients.Rotational atherectomy with small burr combined with subsequent drug-eluting stent implantation were carried out.The clinical data，including angiography success rate，procedure success rate，complications and postoperativemain adverse cardiovascular events such as death，myocardial infarction and target lesion revascularization，etc.were retrospectively analyzed.ResultsA total of sixteen heavily calcified lesions of Type C in 12 patients were successfully treated with rotational atherectomy and drug-eluting stent placement.A fter rotational atherectomy the stenosis degree of the coronary artery decreased from preoperative（82.7±7.6）%to postoperative（35.2±10.3）%，the difference between the two was statistically significant（P<0.05），and a total of 22 drug-eluting stents were successfully imp lanted.The angiography success rate was 100%.The average burr-to-artery ratio used in the procedure was（0.50±0.02），the burr with the diameter≤1.50 mm was employed in treating 93.7%of lesions（15/16）.The success rate of the procedure was 91.7%（11/12）.During the procedure stasis ofblood flow was observed in one patient，and the patient developed perioperative myocardial infarction.No acute vascular occlusion，coronary perforation，dissection or death occurred，and no patient needed to receive emergency coronary artery bypass grafting.All the patientswere followed up for（7.1±2.5）months，and no recurrence of angina pectoris or major cardiovascular event was observed.ConclusionFor the treatment of heavily calcified coronary lesions，rotational atherectomy using small burr combined with subsequent drug-eluting stent implantation is safe and effective with satisfactory short-term results.（J Intervent Radiol，2014，23:198-202）

coronary disease；calcinosis；rotational atherectomy；drug-eluting stent

R541.1

A

1008-794X（2014）-03-0198-05

2013-10-10）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.004

350000福州福建醫科大學省立臨床醫學院福建省立醫院心內科

吳志勇E-mail:wzymmm@163.com