經導管前列腺動脈栓塞術治療前列腺增生

謝宜興，盧川，程永德

·專論Special comment·

經導管前列腺動脈栓塞術治療前列腺增生

謝宜興，盧川，程永德

前列腺動脈栓塞術（PAE）是通過栓塞雙側前列腺動脈從而阻斷前列腺的大部分血供，使部分前列腺組織缺血壞死，前列腺體積縮小，臨床癥狀緩解，達到治療前列腺良性增生的技術。該方法簡單、方便、可重復性好。本文對該技術的歷史、前列腺的血供、適應證、禁忌證、操作步驟、療效和局限性等進行闡述。

前列腺增生；介入栓塞；前列腺動脈

前列腺增生是中老年男性的常見疾病，50～90歲發生前列腺增生的比例逐年上升［1］，臨床癥狀多表現為膀胱出口處梗阻，進行性排尿困難等下尿路綜合征（LUTS）［2］。有40%患者因出現臨床癥狀而確診［3］，癥狀嚴重時可影響患者的日常生活。前列腺動脈栓塞術（prostatic arterial embolization，PAE）是一種微創手段，通過對前列腺供血動脈注射栓塞劑阻斷前列腺血供，從而使前列腺組織部分缺血壞死、消融成腔，最終導致膀胱以下梗阻解除和癥狀緩解。此技術是目前對無法接受或不愿接受手術治療患者的新治療方法。現對該技術的發展、適應證、禁忌證、操作步驟、療效和局限性等進行闡述。

1 PAE的發展史

從1978年至今，諸多文獻報道了PAE用于治療活檢后或前列腺切除后的嚴重出血［4-7］，受此啟發，郝樹銘等［8］為國內首次報道該技術者，但因文獻發表在國內雜志，未被國際學術界認識。DeMeritt等［9］于2000年發表了第1篇病例報告，2010年Carnevale等［10］發表了對2例患者進行PAE的初步研究結果。與此同時，動物實驗也在開展。Sun等［11］對10條前列腺增生比格犬模型進行PAE，得出該法是一種安全的可引起前列腺梗死的技術，并觀察到巨大的空洞占據了栓塞處的前列腺組織。Jeon等［12］對9條前列腺增生比格犬模型進行PAE，認為該法可縮小前列腺體積，且無嚴重并發癥。Sun等［13］還對16只前列腺增生的豬進行PAE，未出現并發癥，對性功能無明顯影響，且前列腺體積明顯縮小，病理結果為前列腺周圍組織萎縮。Brook等［3］對9條前列腺增生比格犬模型的前列腺用不同直徑顆粒進行栓塞，認為300～500μm和500～700μm的顆粒能得到更好的實驗結果。

2 前列腺血供

PAE操作的關鍵是找到前列腺的供血動脈，Bilhim等［14］認為，前列腺是雙重動脈供血器官，血管分為前側前列腺動脈和尾側前列腺動脈。前側動脈主要供應中央腺體和前列腺增生的結節，為手術時主要栓塞動脈。尾側動脈主要供應外圍和尾部腺體。2支動脈共干者占60%，各自起源的占40%。Bilhim等［15］研究25例患者共50支前列腺動脈的CTA和DSA影像，發現來自陰部內動脈28支（56%），臀陰動脈干處14支（28%），閉孔動脈6支（12%），臀下動脈2支（4%），見圖1。Clegg［16-17］通過大量尸檢和文獻復習得出大多數人的前列腺血供來自前列腺-膀胱動脈，另外，在32.1%的病例中，直腸上動脈參與供血。

圖1 前列腺動脈起源示意

高元安等［18］研究72例共237支前列腺動脈的DSA影像，其中源自膀胱下動脈69支（29.1%），髂內動脈63支（26.6%），陰部內動脈52支（21.9%），直腸下動脈29支（12.2%），膀胱上動脈14支（5.9%），閉孔動脈8支（3.4%），臀下動脈2支（0.84%）。72例中有37例有優勢動脈，共計65支，這一理論為優勢栓塞提供了基礎。李光忠等［19］報道對15具尸體（30側，125支前列腺動脈）解剖，源自膀胱下動脈92支（73.6%）占多數，而起自直腸下動脈者14支（11.2%）次之。

由此可見，不僅國內外的文獻報道有較大差距，國內文獻報道也不盡相同，這可能與地域、種族差異有關。而且，前列腺多數情況下由多支動脈供血，供血動脈的解剖結構復雜多變，尋找時需注意選擇優勢支。

3 適應證［20-21］

PAE的適應證目前并無循證醫學證據或專家共識，一般認為，年齡＞40歲的男性患者，前列腺體積大于30 cm3，診斷為前列腺良性增生并合并嚴重下尿路癥狀，藥物治療6個月效果不明顯，國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）＞18分，生活質量評分（QoL）＞3分，或有急性尿路梗阻癥狀藥物治療無效者。此外，還應包括拒絕手術治療的患者及體弱或合并嚴重內科疾病不能耐受外科手術者。

4 禁忌證［20-21］

PAE的禁忌證目前也無循證醫學證據或專家共識，一般認為，術前已經超聲或PSA監測證實的惡性腫瘤，大的膀胱憩室，大的膀胱結石，慢性腎衰竭，CTA證實的髂內動脈或前列腺動脈的過度迂曲、硬化，活動的尿路感染，凝血功能異常，逼尿肌功能障礙、神經源性膀胱。此外，還應包括碘過敏者，心、肝功能嚴重障礙者，血管畸形者。前列腺動靜脈瘺也可以作為一個相對禁忌證。

5 術前準備與術中用藥［22-23］

在術前應認真了解患者病史，完善術前檢查，明確手術適應證，排除手術禁忌證。有條件情況下術前應行前列腺CTA以初步明確前列腺供血動脈的走行，有無硬化迂曲等。還要了解患者的臨床癥狀國際評分，如IPSS、QoL、國際勃起指數評分（international index erectile function，IIEF）等，綜合以上結論，制定合理的栓塞方案。在藥品的使用上，國際上普遍認為，在術前2周停止使用前列腺藥物，術前2 d至術后10 d使用抑酸藥如奧美拉唑20 mg，每天1次，抗炎藥如萘普生1 000 mg/次，每天2次，抗生素左氧氟沙星750 mg/次，每天2次。手術當天早晨和術后8 h各使用1次上述藥物。術中，止痛藥（酮咯酸氨丁三醇30mg）和抗炎藥（安乃近2 g）須經靜脈輸注。

6 操作步驟［2，8，22，24-25］

首先陰部備皮，插入弗雷尿管并在球囊內注入稀釋的對比劑作為對比。然后在局麻下采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，插入5 F導管鞘。將5 F Cobra導管插入左側髂內動脈，將機頭調整至同側斜位35°，頭側10°進行造影，即可得到PROVISO（P:internal pudendal陰部內動脈，R:middle rectal直腸中動脈，O:obturator閉孔動脈，VI:inferior vesical膀胱下動脈，S:superior vesical膀胱上動脈，O:Oblique view斜位像）影像。用導絲和微導管超選擇進入前列腺供血動脈，造影證實后，將1 m l PVA顆粒混合到80m l生理鹽水和對比劑溶液中，充分混勻后，用3 m l注射器通過微導管緩慢注射，此時可觀察到前列腺動脈血流逐漸緩慢并接近停滯，直至前列腺血管床不顯影（圖2）。在PVA顆粒的選取上，國際上普遍采用直徑100～300μm的Embosphere Microspheres。左側栓塞完畢，造影證實供血動脈已被阻斷，用成襻法，將微導管插入右側髂內動脈，造影明確前列腺供血動脈后，用導絲和微導管插入右側前列腺供血動脈，栓塞方法同左側，栓塞完畢后造影確認右側前列腺動脈已被栓塞（圖2）。撤除所有導管，拔出導管鞘，按壓穿刺部位20min，繃帶包扎。

圖2 雙側前列腺動脈栓塞前后［引自:Pisco JM等.JVasc Interv Radiol，2011，22:11-19］

7 并發癥［23-29］

7.1 與介入操作技術相關的并發癥

如導絲導管斷裂、血管穿孔，內膜撕裂，腹膜后血腫等，多由操作不當引起。因此，提高術者的操作水平和經驗，使用更安全的器材可減少此類并發癥的發生。一旦發生血管穿孔，可用球囊導管擴張壓迫穿孔部位以止血，必要時行外科手術治療。為了減少放射損害引起的并發癥，可以采用低劑量透視模式、準直器等。

7.2 嚴重栓塞并發癥

若患者栓塞后會陰部持續性疼痛，多由誤栓導致非靶器官缺血，最常見的為膀胱缺血，保守治療無效情況下需行外科手術切除壞死的膀胱壁。另外，若患者有術前未被發現的前列腺部位動靜脈瘺，栓塞時會導致肺栓塞的發生，必須立即停止手術，搶救患者生命。

7.3 輕度栓塞并發癥

并發癥有尿道感染（UTI 9%）、血尿（8%）、大便帶血（12%）、血精、中輕度疼痛、暫時性閉尿、排尿困難、龜頭炎等，還包括一些不良反應，如尿道燒灼感、肛門燒灼感、熱感等。一般對患者進行觀察，無需治療。對無改善者加強抗炎藥使用和對癥處理，癥狀可緩解和消失。

可見，要預防和減少并發癥的出現，認真鑒別靶動脈與非靶動脈非常關鍵，還要精細操作，遵守無菌規程。

8 術后隨訪和療效

PAE術后可通過超聲、MRI、CT等方法測量前列腺體積，隨訪臨床癥狀的改善，通過檢測前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）水平了解前列腺變化，也有報道指出，前列腺體積的縮小可能并不是唯一的促進術后癥狀恢復的原因，而且前列腺大小和下尿路癥狀的相關性并不大［23，27］。評價PAE的指標主要有前列腺體積、IPSS、國際勃起指數評分（international index of erectile function，IIEF）、QoL、最大尿流率（peak urinary flow，Qmax）、平均尿流率（AFR）、剩余尿、PSA等。

病理方面，在治療前，顯微鏡下可見前列腺有明顯的增生性結節［30］，結節主要有以腺體增生為主的腺型結節、混合型結節和以間質增生為主的間質型結節、腺肌型結節、纖維腺瘤型結節。根據治療后活檢結果，Camara-Lopes等［21］觀察到，缺血壞死組織被巨噬細胞等慢性炎性反應包圍的同時，也有被腺體鱗狀上皮化生包圍的纖維結節。

較早DeMeritt等［9］報道了1例PAE患者，在術后5個月時，患者前列腺體積由305 m l縮小為160 m l，但12個月時輕度增大至190m l，其IPSS一直未變，PSA從40 ng/m l降至4 ng/ml。Carnevale等［10，26，31］隨訪11例和2例PAE術后患者19～48個月，技術成功率約75%，臨床成功率約91%。前列腺增生用PAE治療，可以提高生活質量，下尿路癥狀改善，殘余尿減少，并且未發現有陰莖勃起障礙患者。作者還觀察到，在栓塞后的前3個月，前列腺體積減少最明顯，單側栓塞患者在前列腺持續減小6個月后，在18個月時，又觀察到了前列腺體積反增（在3、6、9個月時分別為54 g、39 g、47.4 g），但癥狀輕微，IPSS分數始終低于8，最終得出雙側栓塞能維持更長時間的療效。在另2例患者中，作者并未提供IPSS、IIEF、Qol等的變化。Fernandes等［27］通過中期隨訪也證實了PAE對性功能無負面影響，臨床成功率約85%，IPSS平均減少11分，IIEF增加2.1分，Qol升高1.5分，Qmax從3.1升至4.4m l/s，前列腺體積平均減少20%～30%，PSA減少30%，他們認為，單側栓塞足以成功達到前列腺缺血的目的從而解除臨床癥狀。Rio Tinto等［29］對103例患者行單、雙側PAE并中短期隨訪，技術成功率約97.1%，在3個月時，83例患者中，13例無臨床效果，臨床成功率約84.3%。在中期隨訪時，也觀察到了療效的存在。在24個月時的隨訪顯示，與術前比較，前列腺體積縮小13.64%，IPSS減少13.5分，IIEF減少1.37分，Qol減少2.4分，Qmax增加65.7%，PSA減少2.5%。作者總結認為失敗案例主要歸因于單側栓塞，但并不肯定，并提出多次栓塞治療，可以提高療效。同時也得出PAE對性功能無負面影響的結論。Bilhim等［25］對雙側栓塞組隨訪6.7個月，前列腺體積減小20.5%，PSA下降30.4%，IPSS減少46.2%，Qol減少46.1%，Qmax增加63.9%，IIEF增加24.5%。對單側組隨訪7.3個月，前列腺體積減小11.9%，PSA下降26.7%，IPSS減少37.1%，Qol減少33.3%，Qmax增加71.6%，IIEF增加18.6%。作者認為PAE安全有效，可提高患者生活質量，而且雙側栓塞效果好于單側，技術成功率約93%，雙側栓塞臨床成功率約75.7%，單側為52.6%，并指出，大約有半數患者只要經過單側栓塞即可達到好的療效。Pisco等［23］對15例患者隨訪12個月（平均7.9個月），IPSS減少6.5分，Qol增加1.14分，IIEF增加1.7分，Qmax增加3.85 m l/s，PSA減少2.27 ng/m l，前列腺體積減少26.5 m l，技術成功率約93.3%，臨床成功率約71.4%，也認為在前列腺體積縮小的情況下，對性功能無影響。Pisco等［28］還對另外89例患者進行中短期隨訪，技術成功率約97%，隨訪6個月時臨床改善率為78%，隨訪12個月時臨床改善率約76%。隨訪24個月時，與基線相比，IPSS減少12.9分，Qol減少2.13分，Qmax增加42.9%，前列腺體積減少11%，PSA減少20.2%，IIEF增加8.3分。通過統計計算，得出IPSS與Qol呈正相關，與Qmax呈負相關等。高元安等［24］通過47例PAE的隨訪，得出動脈栓塞術是治療前列腺良性增生的又一新方法，術后2年與術前相比，IPSS減少19.4分，Qol減少3.5分，Qmax增加9.3 ml/s，剩余尿由180 m l減少至幾乎為0，前列腺縮小率為41.8%，顯效率為89%。蘭春虎等［32］治療1例80歲患者，解決了排尿困難。郝樹銘等［8］對15例患者進行3～5個月隨訪，治療后IPSS為9.8分，Qol為1.7分，Qmax為13.5ml/s，與治療前相比有顯著差異。另外，還發現6例勃起不堅患者于2～3個月后癥狀逐漸改善，與術前相同，也證實了PAE對性功能無影響。

由此可見，PAE可以得到確切的療效，在6～12個月最明顯，臨床癥狀改善最大，因此，可以用隨訪6～12個月的臨床癥狀作為評價PAE成功的標準。對于療效欠佳者，可采用再次栓塞并且雙側栓塞，會得到更好的臨床效果。

9 PAE和其他方法的比較［2，22-23，27-28，33］

外科手術治療適用于中度至重度下尿路癥狀（LUTS）、急性尿路梗阻（AUR）或患有其他與前列腺增生相關癥狀的患者。經尿道前列腺切除術（TURP）是前列腺增生治療的金標準，對于前列腺體積較大的患者，仍要采用開放切除的方法。如果大量灌洗液吸收到血液循環中，引起嚴重的并發癥——稀釋性低鈉血癥，必須立即停止手術。其他并發癥還包括勃起功能障礙、射精障礙、膀胱頸攣縮、泌尿系感染、早期尿失禁等。PAE與TURP相比，療效相當，但并發癥少，而且為微創手段，出血少、感染機會少，且為局麻手術，危險性更小，住院時間縮短，甚至可以當天出院。在性功能方面，也會得到理想的效果。

此外，目前還有一些微創技術如經尿道微波治療（TUMT）、激光間質消融治療、經尿道針刺消融術、經尿道熱水療法等，但由于病歷較少，報道文獻缺乏，無法得到比較肯定的療效。

10 局限性

目前進行治療的患者數量較少，且具體情況存在差異，而且先前治療方案多種多樣，尚無大樣本可以供統計學研究。前列腺栓塞術由于在DSA透視下進行，且投照部位距離男性性腺非常近，對精子的活性與變異尚無安全性方面的研究。更重要的是前列腺動脈較細，側支供血較多給治療帶來困難，還值得探索更加安全有效治療前列腺良性增生的方法。

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Percutaneous prostatic arterial embolization for the treatment of benign prostatic hyperp lasia

XIE Yi-xing，LU Chuan，CHENG Yong-de.College of Radiology，Taishan Medical College，Taian，Shandong Province 271000，China

CHENG Yong-de，E-mail:jrfsxzz@163.com

Percutaneous prostatic artery embolization（PAE）is a kind of technology that can treat benign prostatic hyperplasia through embolizing bilateral prostatic arteries to obstructmostblood supply to the prostate thus to cause prostatic tissue necrosis and the volume reduction of the prostate，resulting in the improvement of the clinical symptoms.This technique is technically simple，clinically convenient and well repeatable.This article aims to make a special comment about the history of PAE，the blood supp ly of the prostate，the indications and contraindications of the technique，the operative procedure，the complications and limitations，etc.（J Intervent Radiol，2014，23:185-190）

prostatic hyperplasia；interventional embolization；prostatic artery

R711.31

A

1008-794X（2014）-03-0185-06

2013-10-21）

（本文編輯:侯虹魯）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.001

271000山東泰安泰山醫學院放射學院

程永德E-mail:jrfsxzz@163.com