封閉式負壓引流聯合腓腸肌肌瓣治療膝關節深度燒傷13例

付文健* 趙 利 馬運華

（兗礦集團有限公司總醫院燒傷整形科，山東 鄒城 273500）

封閉式負壓引流聯合腓腸肌肌瓣治療膝關節深度燒傷13例

付文健* 趙 利 馬運華

（兗礦集團有限公司總醫院燒傷整形科，山東 鄒城 273500）

目的探討持續式負壓封閉引流（VSD）聯合腓腸肌肌瓣在膝關節深度燒傷創面修復中的臨床應用價值。方法回顧性分析2010年5月至2012年12月應用VSD聯合腓腸肌肌瓣治療的13例膝關節深度燒傷，觀察創口愈合、肌瓣成活及膝關節功能情況。結果13例患者肌瓣均成活，創面愈合良好，隨訪8～12個月，皮瓣外形不臃腫，耐磨、有彈性；膝關節主動屈曲（95.3±5.8）°，被動屈曲（113.2± 7.6）°，可正常站立行走，功能滿意。結論應用封閉式負壓引流（VSD）聯合腓腸肌肌瓣移位修復膝關節深度燒傷創面能加快創口愈合，提高皮瓣成活率，膝關節活動功能恢復滿意，減輕了患者痛苦，減少了醫護人員的勞動強度。

持續式負壓封閉引流；腓腸肌；肌瓣；膝關節；深度燒傷

膝關節深度燒傷多見于高壓電燒傷、熱壓傷及低溫熱燒傷等，由于膝關節缺乏豐富的軟組織保護，易損傷關節周圍的髕韌帶、側副韌帶、關節囊甚至骨質，修復起來十分困難。我科2010年5月至2012年12月應用封閉式負壓引流（VSD）聯合腓腸肌肌瓣移位修復膝關節深度燒傷創面13例，均取得滿意效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：我科2010年5月至2012年12月收治膝關節深度燒傷患者共13例，其中，男11例，女2例，年齡20～48歲，平均年齡（32.5 ±7.8）歲。致傷原因：高壓電燒傷6例，低溫熱燒傷4例，火爐燒傷1例，均為混合度燒傷，最大面積45%，最小面積13%，膝關節均為Ⅲ度燒傷，均合并髕韌帶或關節囊受損。

1.2 治療方法：所有患者給予補液抗休克、抗感染及營養對癥支持治療，在病情允許時手術切除焦痂，小面積燒傷者傷后當天即可手術，較大面積者一般以傷后3～5 d為宜[1]，切除焦痂后，去除明顯壞死的肌肉、肌腱及骨質，依創面形狀裁剪VSD海綿，使其充分接觸創面，引流管從創孔引出，再用聚胺甲酸乙酯薄膜將創面封閉[2]，維持負壓40 kPa，觀察引流液的量及性狀、肢體腫脹消退狀況及全身中毒癥狀。7～10 d后停用VSD，如創面肉芽組織生長不良，則需更換VSD敷料，直到創面有新鮮肉芽組織生成為止，然后行局部肌瓣轉移修復。局部肌瓣轉移手術在連續硬膜外麻醉下進行，患者術前標記小腿后中軸線及腘窩中橫線內側半中點為腓腸肌內側肌瓣旋轉點，在深筋膜下作鈍性分離至后中線，于腓腸肌內側頭與其深面比目魚肌間隙作鈍性分離，直至肌肉轉移所需長度，切斷內側頭遠端，分開腓腸肌內、外側頭。將切取的肌瓣通過寬敞的隧道或以明道轉移方式移至受區，受區徹底清創，周邊縫合固定，肌瓣表面行中厚皮片游離植皮。

1.3 功能鍛煉及防治瘢痕：創面愈合后開始佩戴彈力繃帶抗瘢痕治療，循序漸進地進行肢體主動與被動功能訓煉，白天進行膝關節的主動與被動功能鍛煉，夜間可應用可塑性夾板對抗瘢痕攣縮。

2 結 果

術后1例患者3 d后出現皮瓣輕度腫脹，7 d逐漸緩解，皮瓣全部成活。13例獲隨訪8～12個月，皮瓣外形不臃腫，耐磨、有彈性；測量關節伸屈角度檢測膝關節活動功能[3]，膝關節主動屈曲（95.3± 5.8）°，被動屈曲 （113.2±7.6）°，可正常站立行走，功能滿意。

3 典型病例

患者男性，45歲，因洗澡時暈厥致右上肢、右下肢被熱水持續燙傷2 h入院，經多次清創探查見：關節囊受損并關節腔積液（圖1），行VSD覆蓋，關節腔引流，依藥敏結果每日應用0.9%氯化鈉250 mL+左氧氟沙星注射液0.2 g進行沖洗，10 d后去除VSD見關節腔積液消失，膝前創面仍可見壞死組織，再次應用VSD覆蓋7 d后，內側創面肉芽組織新鮮，外側髕韌帶外露（圖2）。遂行內側腓腸肌肌瓣轉移修復術（圖3），肌瓣表面行中厚皮片游離植皮（圖4）。12個月后隨訪，膝關節外觀理想，膝關節活動無異常（圖5）。

4 討 論

負壓封閉引流就是使用醫用聚乙烯酒精泡沫作為負壓引流管和創面間的中介，覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創面，VSD材料與引流管用半透性黏貼薄膜密封覆蓋，引流管連接負壓吸引器，利用可控負壓對創面進行充分引流[4]。封閉式負壓引流有利于加快創面的毛細血管血流速度，增加毛細血管管徑和血容量，改善燒傷創面局部微循環 ，保持創面濕潤，并加快滲出液引流，減輕炎性介質積聚引起的損害，改善創面愈合環境，VSD還能促使創面成纖維細胞、毛細血管內皮細胞增殖及分泌，刺激創面血管的生成及肉芽組織的生長，生成健康的肉芽組織[5]，故封閉式負壓引流從而多方面地促進淺度創面愈合，并且促使深度燒傷創面的瘀滯帶向淺度逆轉，進而加快其修復進程[6]，加快創口愈合，減輕了手術及換藥給患者造成的痛苦，減少了醫護人員的工作量[7]，負壓封閉引流應用時要注意把握好VSD應用時機，壞死組織較多或較大時不宜放置，一是因為較多或較大的壞死組織易堵塞引流管；二是不如物理清創更高效；創面如有暴露的受損血管應仔細結扎，防止在負壓下血管破裂引起大出血；定期沖洗引流管，防止海綿干結及引流管堵塞。筆者認為VSD更適合于電擊傷、低溫熱燒傷等引起的難以確定壞死界限的創面。

圖1 關節囊受損并關節腔積液

圖2 內側創面肉芽組織新鮮，外側髕韌帶外露

圖3 內側腓腸肌肌瓣轉移覆蓋創面

圖4 肌瓣表面游離中厚皮片植皮，皮片成活良好（術后6 d）

圖5 術后12個月隨訪膝關節外觀理想，皮瓣不臃腫

腓腸肌內側頭肌皮瓣是修復膝關節軟組織缺損、髕韌帶及骨質外露的理想皮瓣，而膝關節燒傷患者往往存在腓腸肌內側頭表面皮膚損傷的情況，使肌皮瓣的應用受到限制。筆者單位利用腓腸肌內側頭肌瓣加植皮法對13例膝關節軟組織缺損、髕韌帶外露的患者進行了治療，均取得了良好效果。

該肌瓣優點在于：①血管蒂長，腓腸肌肌瓣旋轉角度大及可取面積大，對修復膝關節大面積皮膚缺損非常有利[8]。②腓腸肌內側頭肌瓣血運豐富，抗感染力強，肌瓣上植皮易成活。愈合后傷口平整，外觀好。③避免了游離皮瓣移植的風險或交腿皮瓣給患者帶來的痛苦。④切取腓腸肌后對屈曲膝關節及踝關節影響不大，可有其他肌肉進行代償[9]。以往單用腓腸肌內側頭肌皮瓣時，對于創面新鮮度要求較高，創面往往需要長時間換藥，容易出現創面不愈合、竇道形成、關節炎等并發癥，應用負壓封閉引流技術處理創面后，使壞死組織明顯減少，腫脹明顯減輕，界限清晰，肉芽組織新鮮，便于設計切取皮瓣，創面縮小，減少了皮神經營養血管皮瓣的切取范圍[10]，提高皮瓣成活率。綜上所述，應用封閉式負壓引流（VSD）聯合腓腸肌肌瓣移位修復膝關節深度燒傷創面，能加快創口愈合，提高皮瓣成活率，膝關節活動功能恢復滿意，減輕了患者痛苦，減少了醫護人員的勞動強度，值得臨床推廣應用。

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1671-8194（2014）28-0230-02

*通訊作者：E-mail： fwjyz@163.com