不同起搏房室傳導間期對右室起搏比例影響的臨床觀察

張 敏 趙東英 曾 蓮 錢 蘭 陳 蕾 李啟菊 周 娜

（貴州省六盤水市首鋼水城鋼鐵集團有限公司總醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 六盤水 553028）

不同起搏房室傳導間期對右室起搏比例影響的臨床觀察

張 敏 趙東英 曾 蓮 錢 蘭 陳 蕾 李啟菊 周 娜

（貴州省六盤水市首鋼水城鋼鐵集團有限公司總醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 六盤水 553028）

目的評估起搏器程控不同起搏房室傳導間期減少右心室起搏的臨床療效和安全性。方法因病態(tài)竇房結綜合征而植入Medtronic雙腔起搏器的患者35例，將AVD程控為長于靜息時PR間期30 ms，及AVD程控為固定長間期310 ms組。觀察患者心房心室的起搏閾值、感知、導線阻抗的變化、心房心室起搏比例、房顫、心功能狀態(tài)等情況3個月。并與起搏器默認AVD組進行比較。結果AVD長于靜息時PR間期30ms組心室起搏比例為20.6%，明顯低于默認AVD組，比例52.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），AVD為固定長間期310 ms組心室起搏比例6.25%，明顯低于默認AVD組及AVD長于靜息時PR間期30 ms組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），未觀察到與起搏器有關的不良作用。結論對于植入了無最小化心室起搏功能的起搏器的患者，可盡量采用延長起搏房室傳導間期的方法鼓勵自身竇性心搏下傳或心房起搏經(jīng)房室結下傳，達到減少右心室起搏百分比目的，從而減少右室心尖部起搏的不良作用。但要注意過長的AV間期使二尖瓣早期關閉，限制了舒張期充盈時間對心功能的影響，其安全范圍仍需進一步的遠期觀察。

心力衰竭；起博器；房室傳導間期；療效

近年來，多個循證醫(yī)學研究結果表明，盡管采用房室順序起搏，傳統(tǒng)部位的右心室起搏比例的增高會引起心力衰竭住院率和房顫發(fā)生率、病死率的增加[1-4]。對于已安置了傳統(tǒng)起搏器的患者，及經(jīng)濟條件不允許安置較昂貴的新型起搏器的患者，如何在保證安全的同時，盡可能的減少心室起搏，是本文將要探究的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇2008年6月至2013年3月因病態(tài)竇房結綜合征在我院常規(guī)部位植入雙腔起搏器（均為Medtronic產(chǎn)品）的患者35例，其中男19例，女16例；年齡51～78歲。所有患者均符合以下條件：①有雙腔起搏器治療適應證，愿意配合本次調(diào)查；②未使用干擾心率的抗心律失常藥物如：β受體阻滯劑等。排除標準：①伴有持續(xù)性高度或Ⅲ度房室傳導阻滯患者；②頻發(fā)的陣發(fā)性快速房性心律失常需用抗心律失常藥治療的患者。

1.2 方法

①置入起搏器：所有患者均為常規(guī)部位植入雙腔起搏器后，右室電極導線置于右室心尖部，右房電極置于右心耳。②起搏器的程控：所有患者均為DDD起搏模式，將起搏房室傳導間期（AVD）調(diào)為A、B、C三個期：A期為默認的起搏房室間期（PAV）為150 ms，感知的房室間期（SAV）為120 ms。B期為將AVD程控為長于靜息時PR間期30 ms，C期為AVD程控為固定長間期310 ms組，觀察患者心房心室的起搏閾值、感知、導線阻抗的變化、心房心室起搏比例、心房高頻事件的發(fā)生、心功能狀態(tài)等情況各3個月。三組進行比較。③隨訪：在隨訪過程中，了解因心力衰竭、房顫等原因再住院的情況，每次隨訪時均分別測試心房和心室的起搏比例、閾值、感知、導線阻抗，并查看起搏器的診斷記錄中是否有心房和心室高頻事件發(fā)生及心臟超聲有無射血分數(shù)的減低及二尖瓣反流情況。

1.3 統(tǒng)計分析：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 起搏器各項參數(shù)的比較：隨訪中，無患者因心力衰竭或房顫再住院，起搏閾值、阻抗、感知改變不明顯（P＞0.05），見表1。未觀察到與起搏器相關的房性和室性心律失常及其他不良反應。

表1 兩種起搏模式下起搏閾值、阻抗、P波及R波振幅（n=35）

2.2 三種模式下心房和心室起搏百分比比較：A期心室起搏比例為52.5%，B期心室起搏比例為20.6%，C期心室起搏比例為6.25%，C期明顯低于A期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C期與B期比較心室起搏比例有進一步的減少。

3 討 論

人們一直以為DDD/R起搏的血流動力學優(yōu)于VVI/R起搏，使患者的心血管事件發(fā)生率和病死率均能明顯下降，然而，多個循證醫(yī)學研究結果陸續(xù)公布，MOST試驗及CTOPP試驗研究[2-3]顯示，病態(tài)竇房結綜合征患者置入DDD/R和VVI/R后，兩組心血管突發(fā)事件、心力衰竭的發(fā)生率、病死率差別不明顯。DAVID[4]研究也比較了DDD/R起搏與VVI/R起搏時，發(fā)現(xiàn)DDD/R組的病死率和心力衰竭發(fā)生率遠遠高于VVI/R組，DDD/R組心室起搏比例高達60%，而VVI/R組＜3%。研究[5]發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)同步、室間同步、房室同步，三個層面的同步對保護心室的收縮功能尤為重要，而導致左房、左室擴張的罪魁禍首就是右室心尖部起搏的不良作用，同時使房顫及心力衰竭的概率大大增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，將AVD程控為長于靜息時PR間期30 ms時及AVD為固定長間期310 ms組心室起搏比例明顯低于起搏器默認AVD，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），AVD為固定長間期310 ms組與AVD長于靜息時PR間期30 ms組比較心室起搏比例有進一步的減少，兩種模式比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），未觀察到與起搏器相關的房性和室性心律失常及其他不良反應；提示對于先前已植入或因經(jīng)濟原因而植入了無最小化心室起搏功能的起搏器的患者，可以盡量采用延長起搏房室傳導間期的方法，鼓勵自身竇性心搏下傳或心房起搏經(jīng)房室結下傳，盡量減少右心室起搏百分比。以往大多只是將AVD程控為略長于靜息時PR間期，但患者房室傳導時間并非總是一個恒定值，而是處于動態(tài)變化中，因而，進一步延長AVD，仍能進一步減少心室起搏比例，從而減少右室心尖部起搏的不良作用，但要注意過長的AV間期使二尖瓣早期關閉。限制了舒張期充盈時間[1]對心功能的影響，有資料表明AVD應＜350 ms[6]，本組資料將AVD調(diào)長于靜息時PR間期30ms及調(diào)為固定長間期310 ms組均未觀察到患者心功能下降及二尖瓣反流加重，認為將AVD調(diào)為固定長間期310 ms是安全的，但因觀察時間尚短，AVD安全范圍仍需進一步觀察。

[1] Ovsyshcher IE.Toward physiological pacing:optimization d cardiac bemodynamics by AV delay adj[J].Pacing Clin Eloctrophysiol,1997,20(4 Pt 1):861-865.

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[4] Wilkoff BL,Cook JR.Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator[J].JAMA,200 2,288(24):3115-3123.

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R541.6

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1671-8194（2014）28-0136-02