心率變異性檢測(cè)指標(biāo)對(duì)心源性猝死預(yù)測(cè)的臨床研究

蔣景奎

（簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400）

心率變異性檢測(cè)指標(biāo)對(duì)心源性猝死預(yù)測(cè)的臨床研究

蔣景奎

（簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400）

目的探討心率變異性檢測(cè)指標(biāo)對(duì)心臟性猝死（SCD）患者早期預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值。方法選擇我院2010年1月至2013年12月收治入院的心臟性猝死病例100例（觀察組），另選擇我院同期，一般情況相似的無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病史的健康體檢者100例作為對(duì)照組，收集心率變異性（HRV）時(shí)域6項(xiàng)指標(biāo)，并作對(duì)比分析。結(jié)果觀察組RMSSD、SDSD值都明顯低于健康對(duì)照組，以SD改變最為明顯。心肌梗死后發(fā)生心源性死亡者SD更低于存活者。心肌梗死后病死率與SD值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.2637，P＜0.05）。心肌梗死部位的多少與SD值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.3249，P＜0.05）。心肌梗死后SD≤25 ms死亡組14例中，多壁（7例）與單壁（7例）心肌梗死患者SD值差異確有顯著性[（16±3）ms和（20±3）ms，P＜0.05]。結(jié)論心率變異性檢測(cè)指標(biāo)中SD、SDSD、rmSASD值預(yù)測(cè)心臟性猝死發(fā)生具有顯著的臨床意義。

心臟性猝死；心率變異性；檢測(cè)指標(biāo)；預(yù)測(cè)

世界衛(wèi)生組織關(guān)于心源性猝死的定義是指由于各種心臟原因引起的自然死亡，發(fā)病突然、進(jìn)展迅速，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后6 h內(nèi)。我國(guó)多數(shù)學(xué)者主張定位1 h內(nèi)。患者發(fā)生猝死前可以有胸痛胸悶等不舒服的表現(xiàn)，但猝死的發(fā)生無(wú)法預(yù)測(cè)。相當(dāng)數(shù)量的心臟病患者可能起病就表現(xiàn)為猝死。猝死一旦發(fā)生，救治成功的機(jī)會(huì)很低[1-3]。另外，在猝死發(fā)生前，半數(shù)患者還是會(huì)出現(xiàn)一些前期癥狀，了解這些癥狀有助于發(fā)現(xiàn)并預(yù)防猝死的發(fā)生：近期有心前區(qū)疼痛、心慌、胸悶、黑蒙、暈厥;夜間或活動(dòng)后呼吸困難、嗆咳并伴有咳泡沫痰等；睡眠中異常鼾聲或驚叫，伴皮膚蒼白或發(fā)紺。如有上述情況出現(xiàn)，要及早進(jìn)行醫(yī)治[3-4]。本研究探討心率變異性檢測(cè)指標(biāo)對(duì)心臟性猝死（SCD）患者早期預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值，現(xiàn)將材料歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文資料根據(jù)我院2010年1月至2013年12月收治入院的心臟性猝死病例100例，所有患者均符合WHO有關(guān)梗死性心臟性猝死診斷標(biāo)準(zhǔn)。中男性82例，女性18例；年齡61～88歲，平均（68.4± 9.2）歲。梗死部位多壁心肌梗死（指兩壁以上及廣泛前壁和非Q波心肌梗死）32例，單純下壁29例，其他單壁39例。另選擇我院同期，一般情況相似的無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病史的健康體檢者作為對(duì)照組，男性63例，女性27例；年齡60～85歲，平均（68.3±8.9）歲。經(jīng)詢問(wèn)病史和全面檢查均排除了器質(zhì)性疾病，未服用影響心率及其他血管活性類藥物。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法：采用日本A&D CO，LTD動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀，日本鈴謙Cardico心電圖機(jī)，美高儀動(dòng)態(tài)心電記錄盒和CCTT-12Holter動(dòng)態(tài)心電圖HRV分析軟件；經(jīng)CM1，CM5，和MAVF導(dǎo)聯(lián)連續(xù)檢測(cè)24 h心電信號(hào)連續(xù)2 d，所有觀察對(duì)象均由同一個(gè)心電圖醫(yī)師作檢查，觀察組檢測(cè)時(shí)間為首次心肌梗死4～6周后，并每3～6個(gè)月檢測(cè)一次心率變異性（HRV），凡隨訪中出現(xiàn)心源性死亡、急性心功能衰竭和再次心肌梗死，作為隨訪終點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)：用計(jì)算機(jī)分析軟件以人機(jī)對(duì)話方式取得心率變異性數(shù)據(jù)：24 h全部正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、正常RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰正常RR間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰RR間期差的絕對(duì)值＞50 ms的RR間期數(shù)占總數(shù)的百分比（pNN50）、24 h每5 min時(shí)段平均正常RR標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD）。心率變異性（heart rate variability，HRV）是指逐次心動(dòng)周期之間時(shí)間的微 小變化，即竇性心律不齊的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用統(tǒng)計(jì)軟件和版本為Basic Statistics 5.5。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示采用t檢驗(yàn)、以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 心率變異性參數(shù)比較：觀察組100例患者存活78例，死亡22例，觀察組與對(duì)照組、心臟猝死存活組與死亡組HRV參數(shù)比較，見表1。結(jié)果顯示，觀察組RMSSD、SDSD值都明顯低于健康對(duì)照組，以SD改變最為明顯。心肌梗死后發(fā)生心源性死亡者SD更低于存活者。

表1 心肌梗死組與對(duì)照組、心肌梗死存活組與死亡組心率變異性參數(shù)比較

表1 心肌梗死組與對(duì)照組、心肌梗死存活組與死亡組心率變異性參數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與存活組比較，△P＜0.05

2.2 心臟猝死存活組和死亡組梗死部位與SD的關(guān)系：SD＞25 ms組60例中，死亡7例，占11.7%；SD≤25 ms組42例中，死亡14例，占33.3%。而死亡組21例中SD≤25 ms者有14例，占66.7%，顯示心肌梗死后病死率與SD值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.2637，P＜0.05）。多壁心肌梗死32例中19例SD≤25 ms，其死亡的10例中有7例SD≤25 ms，SD值偏低者占較高比例；而單純下壁心肌梗死29例中24例SD＞25 ms，其死亡的4例中有3例SD＞25 ms；其他單壁心肌梗死SD＞25 ms也占較高比例。反映出心肌梗死部位的多少與SD值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.3249，P＜0.05）。心肌梗死后SD≤25 ms死亡組14例中，多壁（7例）與單壁（7例）心肌梗死患者SD值差異確有顯著性[（16±3）ms和（20± 3）ms，P＜0.05]。見表2。

表2 心肌梗死存活組和死亡組梗死部位與SD的關(guān)系（例數(shù)）

3 討 論

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指死于不可預(yù)知的循環(huán)驟停，往往由于心律失常所致，在癥狀發(fā)生的1 h之內(nèi)死亡，如經(jīng)治療（如電除顫）后逆轉(zhuǎn)而未發(fā)生死亡，稱為心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）。SCD是嚴(yán)重威脅人類生存的疾病之一，約占所有心臟疾病死亡數(shù)量的一半[5-8]。心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)證實(shí)SCA基本機(jī)制包括電機(jī)械分離、心臟停搏、心臟阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速（室速）和心室顫動(dòng)（室顫）等，醫(yī)院外心臟停搏者多數(shù)是由心室顫動(dòng)引起的。由于心臟停搏和高度房室傳導(dǎo)阻滯也可導(dǎo)致室速和室顫，因此室速和室顫是最常記錄到的心律失常[9]。80%以上的患者先出現(xiàn)室速，持續(xù)惡化發(fā)生室顫。由于室顫自行轉(zhuǎn)復(fù)非常少見，所以決定SCA患者生存的最重要因素是從室顫發(fā)生至得到除顫治療和緊急藥物干預(yù)的時(shí)間。醫(yī)院外心臟停搏的總病死率很高，大約95%的患者在到達(dá)醫(yī)院或接受緊急救助之前死亡，主要由于不能得到及時(shí)有效的除顫治療，如果從第一時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)干預(yù)措施，存活率可高達(dá)90%。SCA可以發(fā)生于任何人群，尤其是有器質(zhì)性心臟病的患者，85%～90%的SCA是該患者首次心律失常的表現(xiàn)，并且超過(guò)一半的患者沒(méi)有前期癥狀。由于SCA發(fā)作的突然性和不可預(yù)見性，快速識(shí)別和采取治療措施尤為重要。埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）可以對(duì)自發(fā)性室顫作出有效的反應(yīng)，感知危及生命的惡性室性心律失常，在心律失常發(fā)生10～20秒內(nèi)釋放電擊除顫，除顫成功率幾乎100%，可以有效防止SCD的發(fā)生。因此，對(duì)SCD進(jìn)行危險(xiǎn)分層，識(shí)別高?；颊卟?duì)其進(jìn)行干預(yù)措施能夠預(yù)測(cè)和阻止SCA患者發(fā)生SCD。心內(nèi)電生理檢查具有較高的診斷價(jià)值，而無(wú)創(chuàng)性技術(shù)因其安全、方便，可結(jié)合臨床病史和病因綜合分析做出綜合判斷，仍具有一定的篩查價(jià)值[10]。

心率變異性（HRV） HRV是指竇性心率在一定時(shí)間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象，是反應(yīng)交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)。HRV測(cè)定方法有兩種，即時(shí)域測(cè)定法和頻域分析法。HRV分析心電信號(hào)長(zhǎng)短不一，國(guó)內(nèi)外普遍采用24 h法。時(shí)域法以RR間期的變異為基礎(chǔ)，可用標(biāo)準(zhǔn)差、方差、極差、變異系數(shù)等來(lái)表達(dá)[11-12]。本研究采用探討心率變異性檢測(cè)指標(biāo)心率變異性分析對(duì)心臟性猝死（SCD）患者早期預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示觀察組RMSSD、SDSD值都明顯低于健康對(duì)照組，以SD改變最為明顯。心肌梗死后發(fā)生心源性死亡者SD更低于存活者。心肌梗死后病死率與SD值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.2637，P＜0.05）。心肌梗死部位的多少與SD值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.3249，P＜0.05）。心肌梗死后SD≤25 ms死亡組14例中，多壁（7例）與單壁（7例）心肌梗死患者SD值差異確有顯著性[（16±3）ms和（20±3）ms，P＜0.05]。提示心率變異性檢測(cè)指標(biāo)中SD、SDSD、rmSASD值預(yù)測(cè)心臟性猝死發(fā)生具有顯著的臨床意義。應(yīng)用心率變異性分析，可以定量的判斷自主神經(jīng)平衡或失平衡狀態(tài)，前瞻性、多中心的ATRAM試驗(yàn)通過(guò)分析24 h Holter發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后患者，較低的HRV（＜70 ms）會(huì)使SCD風(fēng)險(xiǎn)高出5倍。信號(hào)平均心電圖（SAECG）、心室晚電位（LPs）等也可以在一定程度上預(yù)測(cè)SCD的發(fā)生，尤其是心肌梗死后室顫的發(fā)生，記錄到LPs與每小時(shí)超過(guò)100次室性早搏是心肌梗死后室速的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。MUSTT試驗(yàn)也顯示，缺血性心肌病患者，LPs中QRS＞114 ms是預(yù)測(cè)心律失常死亡、SCD、心源性死亡的獨(dú)立于臨床癥狀以外的預(yù)測(cè)因子?？傊?，心率變異性變化時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)定以發(fā)現(xiàn)異?；蛘＃兄谠\斷可能存在的心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)。

[1] Bardy GH,Lee KL,Mark DB,et al.Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure[J].N Engl J Med,2005,352(3):225-237.

[2] Buxton AE.Identifying the high risk patient with coronary artery disease—is ejection fraction all you need[J].J Cardiovasc Electro physiol,2005,16(1suppl):S25-S27.

[3] S.Luke Kusmirek,Michael R.Gold.Sudden cardiac death: The role of risk stratification[J].Am Heart J,2007,153(4 Suppl):25-33.

[4] Kwon DH,Halley C,Carrigan TP,et al.Extent of left ventricular scar predicts outcomes in ischemic cardiomyopathy patients with significantly reduced systolic function: a delayed hyperenhancement cardiac magnetic resonance study[J].J Am Coll Cardiol,2009,2(1):34-44.

[5] Stefan de Haan,Paul Knaapen,Aernout M.Beek,et al.Risk stratification for ventricular arrhythmias in ischaemic cardiomyopathy:the value of non-invasive imaging[J].Eur PACE,2010,12(4):468-474.

[6] 黃永麟.無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的現(xiàn)狀與展望[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,3(18):161.

[7] 王俐玫,莊碧珊,趙紅新.高血壓病患者竇性心律震蕩的臨床研究及意義[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2008,5(4):305.

[8] 夏金燕,陳寧.竇性心律震蕩檢測(cè)技術(shù)與心血管病[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,27(3):130.

[9] Schmidt A,Azevedo CF,Cheng A,et al.Infarct tissue heterogeneity by magnetic resonance imaging identifies enhanced cardiac arrhythmia susceptibility in patients with left ventricular dysfunction[J].Circulation,2007,115(15):2006-2014.

[10] 陳清啟,楊庭樹,盧喜烈,等.心電圖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:1.

[11] 郭繼鴻.連續(xù)心率減速力測(cè)定[J].心電圖雜志,2012,(1):9.

[12] 胡亞紅,李學(xué)斌,劉肆仁,等.急性心?；颊咝穆蕼p速力與心率變異性[J].臨床心電學(xué)雜志,2011,20(1):30.

Clinical Study on Detection of Heart Rate Variability Index Prediction of Sudden Cardiac Death

JIANG Jing-kui
(Department of Cardiology, Jianyang People's Hospital, Jianyang 641400, China)

ObjectiveTo study the detection of heart rate variability index on sudden cardiac death (SCD) in patients with early prediction.MethodsCardiac of our hospital from 2010 January-2013 year in December admitted to hospital, death 100 cases (observation group), the other in our hospital during the same period, generally similar without obvious organic heart disease and 100 healthy cases as control group, the collection of heart rate variability (HRV) of 6 indicators in time domain, and for comparative analysis.ResultsIn the observation group, RMSSD, SDSDvalues were significantly lower than those of healthy controls, the most obvious change in SD. Sudden cardiac death after myocardial infarction SD more than survivors. After myocardial infarction mortality rate was negatively correlated with the SD values (r=-0.2637, P＜0.05). Misite number was negatively correlated with SD (r=-0.3249, P＜0.05). After myocardial infarction SD ≤ 25 ms death in 14 cases, multi wall (7 cases) and single wall (7 cases) in patients with myocardial infarction SD value has significant differences [(16±3)ms and (20±3) ms, P＜0.05).ConclusionThe detection of heart rate variability index in SD, SDSD, rmSASD value of the occurrence of sudden death has clinical significance significant predictor of heart.

Sudden cardiac death; Heart rate variability; Detection index; Prediction

R541.4

B

1671-8194（2014）28-0032-02