LASIK手術(shù)疼痛的干預(yù)護(hù)理對(duì)手術(shù)療效的影響

雍桂珍 蘭長(zhǎng)駿 甘宇業(yè)

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川 南充 637000）

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）是矯正屈光不正治療近視較為安全有效的手術(shù)方法。手術(shù)在表面麻醉下進(jìn)行，有部分病人術(shù)中感覺疼痛，影響患者的配合和可能引起手術(shù)并發(fā)癥[1－2]。近年來，國(guó)際上病人LASIK手術(shù)中全身已用異丙酚和右美托咪定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療[3]，國(guó)內(nèi)用局部表面麻醉。護(hù)理技術(shù)用于LASIK手術(shù)中有重要臨床意義[4－5]，但有關(guān)具體的疼痛護(hù)理技術(shù)在操作時(shí)間短的LASIK術(shù)中能否提高手術(shù)效果的文獻(xiàn)較少。因此，我們對(duì)180例患者在LASIK手術(shù)中給予表面麻醉聯(lián)合疼痛護(hù)理干預(yù)，提高了患者術(shù)中配合度及手術(shù)效果，減少了常見并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2013年4月在我院門診實(shí)施LASIK手術(shù)的近視患者180例（360）眼，其中，男124例，女56例，年齡18～41歲平均（27.95）歲。屈光度－1.25～－10.50DS，散光0～－3.50DC。文化程度：小學(xué)10例，中學(xué)（含中專）130例，大專及以上文化程度40例。術(shù)前所有病例的最佳矯正視力均≥0.8。根據(jù)病例入選順序，在患者知情同意的基礎(chǔ)上簽署知情同意書，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各90例180眼，兩組患者在性別、年齡、文化程度、屈光度及BCVA比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者手術(shù)接受常規(guī)表面麻醉。手術(shù)過程：手術(shù)由同一位熟練醫(yī)生操作，患者眼部常規(guī)消毒鋪巾，鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉后，用眼瞼擴(kuò)張器暴露手術(shù)視野，隨后在平衡鹽溶液沖洗下，用自動(dòng)板層刀系統(tǒng)制作角膜瓣，掀開角膜瓣，進(jìn)行激光切削，回復(fù)角膜瓣。觀察組除手術(shù)接受常規(guī)表面麻醉外，并同時(shí)聯(lián)合疼痛護(hù)理技術(shù)。手術(shù)過程和配合評(píng)價(jià)指標(biāo)同對(duì)照組。疼痛護(hù)理技術(shù)目的是：幫助解除患者緊張情緒，從而緩解其疼痛不適感，提高手術(shù)配合度。疼痛護(hù)理技術(shù)內(nèi)容：（1）手術(shù)前向患者介紹醫(yī)生的技術(shù)水平，使其充分信任醫(yī)生。認(rèn)真介紹手術(shù)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作簡(jiǎn)歷及手術(shù)成功的病例數(shù)，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)成功完成的信心；（2）手術(shù)前暗示表面麻醉藥作用快速、止痛效果特別好，充分發(fā)揮安慰劑效果，讓患者充分相信表面麻醉藥的藥物作用，減輕對(duì)手術(shù)疼痛的畏懼心理；（3）心理放松技術(shù)：向患者解釋LASIK手術(shù)可能有一定的眼部不適感，術(shù)中讓患者深吸氣，想過去最愉快的一件事，全身放松，從而轉(zhuǎn)移其不適感注意力；在激光掃描時(shí)囑患者專心致志的注視目標(biāo)，勿擠眼、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，誘導(dǎo)病人跟著目標(biāo)閃爍的頻率默默的數(shù)數(shù)；術(shù)后當(dāng)天短時(shí)間內(nèi)可能有酸脹不適或異物感，告知患者這是術(shù)后機(jī)體的一個(gè)正常反應(yīng)過程，與手術(shù)成功與否及手術(shù)效果好壞等關(guān)系不大，指導(dǎo)患者回家聽舒緩的音樂，放松緊張情緒。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)配合度評(píng)分：0代表在手術(shù)每一步與醫(yī)生指示很好合作，10代表醫(yī)師遇到的最不合作的患者[1]。醫(yī)生選擇在0～10之間評(píng)分。評(píng)分由有經(jīng)驗(yàn)的人員完成并建立表格記錄；（2）手術(shù)中患者不配合可能出現(xiàn)不全瓣或游離瓣等；（3）手術(shù)配合差可出現(xiàn)中心小島、偏心切削（切削偏心距離≥1mm）等，術(shù)后1周行角膜地形圖檢測(cè)切削異常形態(tài)及欠矯（用－0.50D以上球鏡可提高視力為欠矯）；（4）術(shù)后3個(gè)月復(fù)診進(jìn)行術(shù)后裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、視物模糊或重影及術(shù)后滿意率調(diào)查。比較兩組之間的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SSPS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者手術(shù)配合度用t檢驗(yàn)，術(shù)后療效及術(shù)后滿意率的結(jié)果分析用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中醫(yī)生配合評(píng)分及出現(xiàn)不全瓣或游離瓣的結(jié)果比較（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中醫(yī)生配合評(píng)分及出現(xiàn)不全瓣或游離瓣的結(jié)果比較 例（%）

結(jié)果顯示：觀察組患者配合度評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異有顯著意義（t＝27.41，P＜0.05）。不全瓣或游離瓣發(fā)生有降低趨勢(shì)。

2.2 兩組患者術(shù)后1周角膜地形圖檢測(cè)切削異常形態(tài)（中心小島、偏心切削）及欠矯結(jié)果（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后1周角膜地形圖檢測(cè)切削異常形態(tài)及欠矯的結(jié)果比較 例（%）

結(jié)果顯示：觀察組患者偏心切削、欠矯比例均低于對(duì)照組，兩者比較差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月療效（裸眼視力UCVA、視物模糊或重影）及滿意率比較（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月療效及滿意率比較 例（%）

結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后3月的裸眼視力（UCVA）及總的滿意率高于對(duì)照組，視物模糊或重影比例低于對(duì)照組，兩者比較差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 討論

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）治療近視精確度高，操作時(shí)間短，但也有并發(fā)癥存在[2]。其手術(shù)療效的好壞，除了好的手術(shù)設(shè)備及熟練的手術(shù)者外，推測(cè)患者術(shù)中的配合對(duì)手術(shù)療效也有影響，可能增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。如在激光切削時(shí)患者配合差，眼球無法固視目標(biāo)，即使在有眼球跟蹤系統(tǒng)的條件下，也可能導(dǎo)致偏心切削，形成規(guī)則或不規(guī)則散光、術(shù)后視力欠矯、產(chǎn)生視物重影。患者能直接感受到裸眼視力的好壞，是否有視物模糊或重影，從而影響生活質(zhì)量，因此，提高手術(shù)配合度非常重要。LASIK手術(shù)痛苦雖小，但在手術(shù)過程中一些病人單用表面麻醉藥仍有疼痛感覺，做第二只眼時(shí)疼痛更明顯，這會(huì)影響患者的配合，重者LASIK術(shù)疼痛可引起眼球旋轉(zhuǎn)而引起術(shù)中負(fù)壓消失，形成不全瓣、游離瓣，導(dǎo)致LASIK手術(shù)不能繼續(xù)下去。尤其在高度近視眼需做更薄的瓣，需要患者配合更好時(shí)尤顯重要[6－7]。近年來，針對(duì)部分緊張的病人手術(shù)中全身可用異丙酚和右美托咪定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療[3]。也有研究表明，單安慰劑也可能通過活化腦內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)啡肽，抑制疼痛的刺激傳導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)生與嗎啡類似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，手術(shù)前介紹醫(yī)生的技術(shù)水平，使患者充分相信醫(yī)生，充分利用安慰劑效果等疼痛護(hù)理技術(shù)也可減輕疼痛[8]。在本研究中，我們通過在觀察組給予表面麻醉的同時(shí)，聯(lián)合疼痛護(hù)理措施與對(duì)照組單用表面麻醉比較，結(jié)果表明：疼痛干預(yù)護(hù)理技術(shù)可減輕患者LASIK手術(shù)疼痛不適，提高患者的配合度。觀察組患者醫(yī)生手術(shù)的配合度評(píng)估明顯好于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者無游離瓣、不全瓣等角膜瓣情況發(fā)生，而對(duì)照組中有2例病人在做瓣時(shí)，因疼痛不適轉(zhuǎn)動(dòng)眼球而分別形成不全瓣和游離瓣，其中1例病人一只眼手術(shù)未完成，觀察組無相應(yīng)并發(fā)癥。有差異趨勢(shì)；觀察組術(shù)后散光、中心島形狀等異常角膜地形圖更少；術(shù)后3個(gè)月療效：術(shù)后裸眼視力達(dá)預(yù)矯視力好于對(duì)照組，術(shù)后總滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，LASIK手術(shù)中聯(lián)合疼痛護(hù)理干預(yù)者，有更好的手術(shù)配合度，術(shù)后偏心切削、形成規(guī)則或不規(guī)則散光、術(shù)后視力欠矯及重影等情況較對(duì)照組少，患者對(duì)LASIK手術(shù)的滿意率也更高。因此，疼痛護(hù)理干預(yù)技術(shù)可以提高患者的配合度及手術(shù)預(yù)期效果，預(yù)防并發(fā)癥，臨床中與局部麻醉聯(lián)合應(yīng)用具有重要意義。

[1]Lam DS，Law RW，Anita SY，et al.Randomized double-masked controlled trial comparing pain scores with and without the use of supplementary 2%lidocaine gel in LASIK[J].Am J Ophthalmol，2011，153（4）：627-631.

[2]周煒，何正瑞，彭子春，等.近視眼1100例LASIK手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].國(guó)際眼科雜志，2007，7（4）：1039-1041.

[3]Wang Y，Zhu Y，Jiang H，et al.Propofol and dexmedetomidine for monitored anesthesia care during laser in situ keratomileusis[J].Eye Contact Lens，2014，40（1）：12-16.

[4]阮芬兒，陳艷.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后并發(fā)角膜瓣移位的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（10）：948-949.

[5]肖桃，劉瑜.Epi-LASIK準(zhǔn)分子激光治療近視患者的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，201l，26（4）：336-337.

[6]Kymionis GD，Portaliou DM，Tsiklis NS，et al.Thin LASIK flap creation using the SCHWIND Carriazo-Pendular microkeratome[J].J Refract Surg，2009，25（1）：33-36.

[7]Li H，Sun T，Wang M，Zhao J.Safety and effectiveness of thinflap LASIK using a femtosecond laser and microkeratome in the correction of high myopia in Chinese patients[J].J Refract Surg，2010，26（1）：99-106.

[8]Arnstein P，Broglio K，Wuhrman E，et al.Use of placebos in pain management[J].Pain Manag Nurs，2011，12（4）：225-229.