某院242例不良反應報告的分析與合理安全用藥

陳靜賢 李秀榮 劉秀艷

（北京石景山醫院，北京 100043）

某院242例不良反應報告的分析與合理安全用藥

陳靜賢 李秀榮 劉秀艷

（北京石景山醫院，北京 100043）

目的 分析我院藥品不良反應（ADR）相關因素，為臨床合理及安全用藥提供依據。方法 對2010年1月至2011年12月我院門診上報的不良反應進行統計分析。結果 242例不良反應涉及藥品38種，其中抗感染藥21種，139例，占57.44%；中藥制劑58例，占23.97%，其中中藥注射劑50例，中藥注射劑用0.9%氯化鈉注射液做配液的有40例，占中藥注射劑的80%；中西藥注射劑聯合使用30例；＞60歲的老人發生不良反應80例，占33.06%；鹽酸左氧氟沙星注射液發生不良反應最多52例。結論 藥品不良反應的發生與多種因素有關，臨床醫師要重視藥品不良反應，加強不良反應監測，合理使用抗菌藥及中藥注射劑，減少不良反應發生。

藥品不良反應；分析；抗感染藥；中藥注射劑

藥品不良反應（ADR）是指藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關或有害的反應。為給我院臨床合理及安全使用藥品提供依據，現對我院2010年1月至2011年12月門診發生的242例不良反應進行回顧性統計分析，從中尋找原因及提出相應的建議。

1 資料與方法

資料來源于門診上報的不良反應表。對門診發生的242例不良反應涉及到的藥品品種、發生例數、臨床表現、發生時間及中藥注射劑配液等進行統計分析。

2 結 果

2.1 靜脈滴注199例，占82.23%。

2.2 242例不良反應涉及藥品38種，抗感染藥139例；242例不良反應中鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）48例最多，占19.83%，其中臨床診斷上呼吸道感染12例，急性支氣管炎8例，化膿性扁桃體炎7例，發熱待查3例，這些共30例，占左克不良反應的62.50%。

2.3 聯合用藥42例，中西藥聯合30例，占到聯合用藥的71.43%，其中有20例是中西藥注射劑聯合使用，占到聯合用藥的47.62%。

2.4 中藥注射劑50例（包括聯合用藥的中藥注射劑），中藥注射劑用0.9%氯化鈉250 mL做配液的有40例，占到中藥注射劑的80%，其中有28例沒按說明書要求選用溶媒，占中藥注射劑的56%。

2.5 242例不良反應，男76例，女166例；＞60歲的老人發生不良反應80例，占33.06%，各年齡段發生的不良反應見表1。

表1 ADR在不同年齡段的分布及構成比

2.6 242例不良反應有129例在30 min內發生，占53.31%，不同時間段發生的不良反應見表2。

表2 ADR在不同時間段的分布及構成比

2.7 242例不良反應有140例單次用量偏高，抗菌藥單次用量用到日最高量的70例。

2.8 中藥注射劑滴速超過60滴/分有20例，占中藥注射劑的40%。

3 分析與建議

3.1 ADR與用藥途徑關系

靜脈滴注199例，占82.23%，靜脈滴注由于藥物直接進入血液循環，故靜脈注射液的pH值、滲透壓、不溶性微粒、內毒素等都可能成為引發ADR的因素[1]，靜脈注射給藥起效迅速、作用強并且難以逆轉，可能會給患者帶來較大的風險，因此，應該遵循能夠口服給藥就不要注射給藥的原則[2]。

3.2 ADR與抗菌藥關系

抗菌藥發生不良反應139例，占57.44%，抗菌藥引起的ADR位居第一，其原因主要為抗菌藥物種類多、應用范圍廣、用藥頻率高；另外也存在不合理用藥問題，出發生不良反應最多的是鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）48例，占19.83%，這48例患者其中臨床診斷上呼吸道感染12例，急性支氣管炎8例，化膿性扁桃體炎7例，發熱待查3例，這些共30例，占左克不良反應的62.50%。對于上呼吸道感染，包括急性支氣管大多系病毒感染[3]，不需要用抗菌藥，對于化膿性扁桃體炎致病菌主要是A組溶血鏈球菌，少數C組及G組溶血鏈球菌[3]，宜選青霉素類抗菌藥，也可選口服大環內酯類及頭孢類口服，對于發熱待查也應首選口服藥，能不用抗菌藥盡量別用，如用可首選口服類，要針對致病菌合理選擇抗菌藥，左克是一種廣譜抗菌藥，但一般不用作為上呼吸道感染的首選藥，應加強抗菌藥管理，在選擇抗菌藥時要根據藥敏實驗、《抗菌藥臨床應用指導原則》以及《國家的抗菌藥分級管理》，以免抗菌藥過快產生耐藥性。

3.3 ADR與聯合用藥關系

242例ADR中42例聯合用藥，有30例是中西藥合并用藥，占到聯合用藥的71.43%，其中有20例是中西藥注射劑聯合使用，占到聯合用藥的47.62%，這20例患者主要是活血化瘀類中藥注射劑與心血管系統類藥合用，據報道[4]：合并2～3種ADR發生率為1.8%～2.7%，4～6種時為3.9%～6.1%，7～10種為7.3%～8.3%，按衛生部下發的中藥注射劑臨床使用基本原則，中藥注射劑嚴禁混合配伍，謹慎聯合使用[5]，活血化淤類中藥注射劑與化學類的心血管系統用藥同時使用容易引起藥理作用的疊加而產生不良反應[5]，這就要求臨床醫師對門診患者盡可能采用單一用藥，中西藥注射劑聯合用時要把上一組輸液管留有的余液沖干凈或中間隔一瓶空液；活血化淤類中藥注射劑盡量避免與化學類的心血管系統用藥聯合使用。

3.4 ADR與中藥注射劑關系

242例中藥制劑58例，占23.97%，居第二。其中，中藥注射劑50例（包括聯合用藥的中藥注射劑），中藥注射劑用0.9%氯化鈉注射液250 mL做配液的有40例，占中藥注射劑的80%，其中有28例未按說明書要求選用配液，占中藥注射劑的56%，中藥注射劑本身成分就十分復雜，多含酶、苷、多肽、多糖、鞣質、色素、黏液、樹脂、揮發油、角質蛋白等大分子物質，這些大分子物質一旦進入血液，作為抗原與人類血清蛋白的結合物有高度致敏活性，易導致變態反應；中藥注射劑生產工藝中添加有增溶劑、助溶劑、穩定劑等附加劑，故易受pH值等因素的影響，若中西藥兩組靜脈注射液混合或中藥注射劑配液選擇不當，會導致pH改變不溶性微粒增加，有1例患者先輸前列地爾（凱時）注射液，輸完后接著輸舒血寧注射液，當舒血寧注射液輸了約20 mL時發現液體流速減慢，幾分鐘后液體不再流動，并發現輸液管過濾網出現棕色沉淀顆粒，護士給換一新輸液管，輸液順利輸完，再沒出現以上現象，其他患者單獨輸“舒血寧注射液”用0.9%氯化鈉做配液的輸液管會出現輸液速度自動減慢的現象，這兩種情況都是導致pH改變，不溶性微粒急劇增加，微粒顆粒增大，微粒堵塞輸液管過濾網而出現的。輸液中的不溶性微粒侵入機體可引起肉芽腫和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死，造成過敏反應、熱源反應及腫瘤樣反應，具有很大的危害性；若微粒數超標，尤其是不溶性微粒過多會造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱源反應等不良反應，中藥粉針用生理鹽水溶解后常可因鹽析作用而產生大量不溶性微粒，從而增加輸液反應的發生率。故臨床使用時，溶劑的選擇要以該中藥注射劑的說明書為準。

3.5 ADR與性別及年齡的關系

242例不良反應166例是女性，占68.60%，遠遠大于男性，這可能與女性對有害刺激的反應比男性敏感有關。這與藥源性疾病的性別分布一般規律(一般來說藥源性疾病的發生率女性高于男性)一致。＞60歲的不良反應發生率較高，老年患者易發生不良反應的因素大致為：肝腎功能減退，是藥物的代謝和排泄速率減慢；血漿蛋白含量偏低，使體液游離藥物濃度增高；靶器官對某些藥物敏感性增加；長期用藥、合并用藥多，原患疾病多等特點，導致不良反應發生率高。故要根據老年人生理、病理特點選擇藥物，調整藥物劑量，做到個體化給藥，并在用藥過程中加強監護。

3.6 ADR與藥物劑量關系

242例不良反應有140例患者單次用量超過說明書的單次用量，其中90例是頭孢類抗菌藥和克林霉素，其中有46例頭孢類抗菌藥、24例克林霉素單次用量用到常規用量的日劑量，如注射用頭孢米諾一天一次，一次4 g，克林霉素一天一次，一次1.2 g，都用到了常規治療量的日劑量，克林霉素和頭孢類抗菌藥物屬時間依賴性抗菌藥物，需選用1 d劑量分次給藥的方案才能發揮最好的療效；然而，門診患者大多采用單次大劑量給藥方案，往往導致了藥物濃度過高，藥物濃度越高發生不良反應比率越高，故建議單次用藥劑量不要超過說明書單次用量。

3.7 ADR與發生不良反應時間及滴速的關系

有129例不良反應在30 min內發生，占53.31%，中藥注射劑滴速60滴/分有20例，占中藥注射劑的40%，故對于靜脈滴注的患者在前30 min內要全稱觀察輸液過程，控制好滴速，尤其是中藥注射劑，滴注速度按照說明書要求判定，若說明書無明確規定，按滴速不高于60滴/分。輸液時滴注速度過快，致使細菌內毒素檢查合格的藥品在單位時間內注入人體的內毒素量可能超過閾值，對體質虛弱者或敏感患者可能引起輸液反應，不要讓患者主觀上隨意調整滴速，避免發生意外風險，同時要備好搶救藥品，發現不良反應能做到及時搶救。

總之，不良反應的發生與給藥途徑、藥物種類、藥物劑量、藥物溶媒、性別、年齡、用藥時間、藥物滴速等多種因素有關，要加強不良反應的監測工作，尤其要重點監測抗菌藥及中藥注射劑的不良反應上報工作，以便為臨床合理使用抗菌藥、中藥注射劑及安全用藥提供依據，不良反應的真實、完整、準確上報將有利于臨床醫療水平的提高及降低不良反應的發生。

[1] 凌春燕,張晉萍,葛衛紅.我院242例藥品不良反應報告分析[J].中國藥房,2005,16(9):697.

[2] 金有豫,高潤霖.中國國家處方集:靜脈給藥注意事項[M].北京:人民軍醫出版社,2010:986-986.

[3] 汪復,張嬰元,王明貴.抗菌藥臨床應用指南[M].北京:人民衛生出版社,2008:181.

[4] 孫定人,齊平,靳穎華.藥物不良反應[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:22.

[5] 王勝偉.某院中藥注射劑使用情況分析[J].中國藥師,2012,15(3): 433.

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