從解剖學角度分析經鼻孔內切口隆鼻術并發癥的原因與處理

姚明華　保明惠　瑪婕

【關鍵詞】 經鼻孔內切口隆鼻術；并發癥；原因；處理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0100-01

2003.12.我在《中華臨床外科雜志》上發過一篇文章1，從鼻部解剖學角度分析找原因，力圖根本上減少隆鼻術并發癥的發生。之后的確也起到了一定的作用，提到的問題明顯減少。但又有一些新的問題出現，而且與對相關解剖不熟悉有著重要的關系，因而有必要強調認真學習應用解剖學的必要，并改進一些處理方法。經鼻孔內切口隆鼻術是目前隆鼻術中最常采用的術式，但對鼻的相關結構認識不清晰，會出現各種各樣不該出現的問題，而且并不少見，如：①鼻孔緣變形：②植入體自切口處暴露③植入體自對側鼻前庭前暴露④植入體鼻梁歪斜、（“L”植入體小柱端折疊等。讓我們重新深入地認識鼻下端的應用解剖，以便從根本上減少這類問題的發生。

1 相關解剖學

1.1 外形特點 ①鼻前庭位于鼻子下1/3異腔內，內側為可動中隔及鼻小柱，外側為鼻翼側壁及位于鼻翼軟骨外側腳下方的有鼻毛的皮膚隆起。②鼻小柱兩鼻孔和鼻前庭的形態特點決定了由大翼軟骨的中間腳和內側腳構成的鼻小柱與鼻中隔連接后，在額切面觀時，呈向上的三角形，其底稍弧形向下。

1.2 結構解剖 ①大翼軟骨亦稱鼻翼軟骨。為成對彎曲的薄軟骨板，位于鼻外側軟骨下方，鼻尖兩側分內側腳和外側腳，兩側腳于鼻尖處呈銳角結合（中間腳），圍成鼻孔前部。內側腳較狹小，借結締組織與對側同各軟骨和鼻中隔軟骨相連接，構成鼻尖和鼻柱前部；外側腳構成鼻翼大部，下端游離，構成鼻翼外側緣前部的基礎。②鼻中隔軟骨又稱隔背軟骨鼻隔板。呈四方形，在鼻翼處與鼻外側軟骨相續，下端構成鼻中隔下部的基礎。上方的薄緣嵌入篩骨垂直板，下方嵌入犁骨及鼻嵴的溝內，并借結締組織膜與犁鼻軟骨及大翼軟骨相連。③鼻外側軟骨又稱隔背軟骨鼻背板。為成對的三角形軟骨，構成鼻外側中部的基礎。其上后緣較薄，與鼻

骨及上頜骨緊密結合；外下緣也較薄，通常彎向外側，被大翼軟骨的上緣所蓋內側緣較厚，移行于鼻中隔軟骨。④皮膚至骨工軟骨之間的皮下組織擁有4層結構：皮下淺層脂肪、纖維肌層、深層脂肪層、及骨膜。纖維肌層包括鼻部SMAS，與分布于整個面部的SMAS層相延續。植入體應植入到鼻部SMAS之下，甚至鼻骨膜下，才會穩固地與骨面貼合在一起。

從兩側大翼軟骨鼻尖銳角結合部（中間腳）相關連形成的溝，向上到鼻中隔軟骨前緣和兩側鼻背軟骨與之相移行部形成的溝（為軟組織所充填，潛在的溝），即植入體所在的位置。

2 分析和處理方法

2.1 鼻孔緣變形 多因采用鼻孔緣切口，加上縫合欠佳導致。幾種鼻孔內切口中最常用的切口是在鼻前庭前內側的前庭頂部，切開大翼軟骨的中間腳和部分外側腳以及部分內側腳，到達翼間溝的。本法切口暴露有一定的困難2，遇到鼻前庭頂部較深者，可在預定切口處稍多注射些麻醉藥，可使其變淺、皮膚增厚之后操作，會更容易些。

2.2 植入體自切門處暴露 對鼻前庭頂部較深，顯露不佳者，切口兩側緣難以良好對合；或因切口不夠長；分離時切口發生不規則撕裂，過低的鼻梁就可能需要較厚的植入體，不充分的估計切口是否夠大，勉強塞入最易撕裂前庭處鼻中隔皮膚粘膜交界處。處理方法是：在良好的照明下，助手拉鉤配合顯露，或術者用左手拇指翻起切口側的鼻孔上緣同時食指從切口的對側擠壓鼻翼頂起，兩指方向相反的推捻手法顯露切口，認真縫合，—般縫合2—3針即可，之后檢查縫合情況。或受會陰側切的啟發，在放植入體之前也作切口外側端，鼻腔側的縱行小切口，以免在薄弱處撕裂。

2.3 植人體自對側鼻前庭暴露 切開大翼軟骨后應稍斜向前、對方分離到達翼間溝。尤其在植入“L”假體的術中，分離鼻小柱時， 最好用小彎剪，彎頭朝向同側，向小柱的基底方向縱向分離：此時要清楚鼻中隔很薄，方向不對加上動作粗暴，很容易穿破鼻中隔到達對側鼻前庭。

2.4 植人體鼻梁歪斜 原因很多，鼻孔內切口容易造成歪斜的一個原因是：鼻下半中線的切口對側剝離不夠，使假體上端向切口的對側偏斜。

2.5 “L”植入體小柱端折疊 “L”形植人體的短臂過長.則容易發生鼻小柱內折疊，帶來局部的畸形或歪斜；長度測量方法：把“L”形假體的短臂端向上倒置，假體的鼻尖端置于鼻小柱中線基底.切去超出鼻端的部分即為短臂適當的長度.

2.6 強調正規消毒和無菌操作，尤其不能忽視對側鼻孔的消毒。否則易造成感染。

2. 7 植入體活動，是因為植入的層次不對，應植于SMAS，甚至鼻骨膜之下。

2. 8 能觸到甚至看到植入體部分輪廓，原因是：術前對鼻骨表面形態沒有準確的了解，植入體與鼻骨表面貼伏不佳所致3。植入體邊緣應與鼻骨表有一個自然地過度。

參考文獻

[1] 姚明華 保明惠 瑪婕，等.經鼻孔內切口隆鼻術的相關解剖與并發癥的分析和處理，中華臨床外科雜志，2003，903一904

[2]黃和平 王斌 黃琳玲 付時章 硅膠假體隆鼻術并發癥的分析及防治中國美容醫學 2013.22.20. 2004-2006.

[3] 邱煥標 周小生 孫越 劉輝 隆鼻術并發癥常見因素分析及處理對策探討醫學美學美容（中旬刊） 2013.11. 160-160，161.