淺析流感桿菌腦膜炎的發(fā)病病理與治療

蘇暢

【摘要】流感桿菌腦膜炎絕大部分（95%）由B組流感桿菌引起，80%-90%病例發(fā)生在3個(gè)月-3歲，高峰易感年齡是7-12個(gè)月，占70%。5歲以后由于體內(nèi)抗體增高，很少發(fā)病。發(fā)病率隨著年齡增長而減少，主要是人體體液免疫逐漸增強(qiáng)之故。本病全年均可發(fā)生，但以秋冬季節(jié)最多，11月-1月份較其他月份發(fā)病率高。2/3病例在發(fā)病前有上呼吸道感染，1/3患者繼發(fā)于支氣管肺炎。

【關(guān)鍵詞】流感桿菌；腦膜炎；病理；治療

【中圖分類號】R725.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0079-02

流感桿菌為厭氧性革蘭陰性桿菌，可分為有莢膜株和無莢膜株。有莢膜株又分為a-f 6個(gè)血清型，其中以b型致病性最強(qiáng)，主要引起腦膜炎為主的全身性感染。根據(jù)產(chǎn)生吲哚能力、尿素酶試驗(yàn)和鳥氨酸脫羧酶試驗(yàn)，流感嗜血桿菌可分為6個(gè)生物型（I-Ⅵ）。迄今為止腦脊液及血清中分離的以I型為多。

流感桿菌是革蘭陰性短小桿菌，新分離菌株星球桿狀、球狀或短鏈狀，陳舊培養(yǎng)物中則呈多形性，無動(dòng)力。營養(yǎng)要求高，普通瓊脂平板上不能生長，需依賴新鮮血液中X、V生長因子，故在巧克力瓊脂平板上生長良好，給予5%-10%二氧化碳更能促進(jìn)生長。該菌抵抗力弱，對一般消毒劑敏感，干燥時(shí)也易死亡。在培養(yǎng)基上，即使?fàn)I養(yǎng)條件良好，亦不易保存。

1 流行病學(xué)

人是流感桿菌的惟一宿主，不同地區(qū)，不同時(shí)期，帶菌率可有很大差異，兒童往往高于成人，鼻咽部帶菌率相當(dāng)高。該菌通過飛洙傳播，有呼吸道流感桿菌感染病例的家庭接觸者，帶菌率常較高，并可導(dǎo)致家庭內(nèi)傳播。

新生兒有來自母體的被動(dòng)免疫，故發(fā)病率較低，但出生后幾周至2-3歲時(shí)抗體水平下降至最低，此階段對該菌易感，至5歲左右時(shí)，抗體效價(jià)逐步增高，發(fā)病率漸減。

孕婦患流感桿菌宮頸炎、陰道炎、菌血癥，則累及母體及胎兒，分娩時(shí)新生兒也可受到感染。

2 發(fā)病機(jī)制與病理

流感桿菌若與其他病毒混合感染則會(huì)加重病毒血癥，影響細(xì)菌定居的因子尚不清楚。絲狀菌毛可黏附于人類口腔上皮細(xì)胞上，流感桿菌分泌IgA蛋白酶。在體外，流感桿菌至少產(chǎn)生兩種影響人類上皮細(xì)胞纖毛活動(dòng)的因子。一為脂多糖（LPS），另一為低分子量的與糖蛋白有關(guān)的因子。B型菌株的致病因子與莢膜多糖有關(guān)。流感桿菌b型菌株數(shù)分鐘內(nèi)即可侵入鼻咽的黏膜下層，并進(jìn)入血流。病原體很少直接入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但可通過血源播散。無莢膜的菌株，其菌血癥和腦膜炎的發(fā)病率大大低于有莢膜菌株。

人類對不同血清型菌株的易感性與許多因素有關(guān)。有人發(fā)現(xiàn)3個(gè)月-3歲的小兒血液中缺少對b型菌株的殺菌活力，而大多數(shù)年長兒和成人血液中均具有對b型菌株的殺菌活力，殺菌活力有賴于特殊抗體，用高效價(jià)的b型抗體可治療流感桿菌腦膜炎，腦脊液中可見吞噬細(xì)胞數(shù)量顯著增加，體外在血清抗PRP抗體參與下有殺菌和調(diào)理作用。

宿主局部（黏膜）免疫作用對流感桿菌感染的影響，可能是分泌抗體阻止流感桿菌黏附呼吸道黏膜。

補(bǔ)體在宿主抗流感桿菌中起重要作用。先天性特異性補(bǔ)體缺乏的患者對化膿性感染的易感性增高。二氧化碳缺乏、C3b滅活因子缺乏及純合型、C3缺乏的人對流感桿菌的易感性均有所增加。

另外，通過吞噬而殺菌，由血清成分（抗體和補(bǔ)體）和中性粒細(xì)胞或單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的共同作用。在體外當(dāng)中粒細(xì)胞與流感桿菌及含有型特異性抗體的血清培養(yǎng)在一起時(shí)，該細(xì)胞可在幾分鐘內(nèi)殺死流感桿菌。但在體內(nèi)仍靠單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞來清除該菌。

顯微鏡下可見軟腦膜血管充血，在發(fā)病后24h內(nèi)就可出現(xiàn)多形核白細(xì)胞浸潤，最初分布在血管周圍的組織內(nèi)，以后則充滿于整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔。早期以中性粒細(xì)胞為主，后期則以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。此外，還可以有纖維素的滲出。部分病例，炎癥細(xì)胞浸潤比較小的腦膜血管壁，可以引起血管內(nèi)血栓形成。大腦皮質(zhì)的外層可以有小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生。室管膜也可有充血，并經(jīng)常覆有膿性滲出物，室管膜下組織內(nèi)經(jīng)常有大量的多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。脈絡(luò)叢的上皮細(xì)胞常壞死或脫落，血管壁和結(jié)締組織內(nèi)部有大量的多形核白細(xì)胞浸潤。

在部分慢性感染病例中，可出現(xiàn)纖維母細(xì)胞增生，最后導(dǎo)致腦膜膠原纖維化，使蛛網(wǎng)膜和軟膜變厚或互相粘連。若粘連封閉了第四腦室的正中孔和外側(cè)孔或者中腦周圍的環(huán)池，就會(huì)引起腦室的擴(kuò)張，導(dǎo)致腦積水。

炎癥病變經(jīng)常侵及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的腦神經(jīng)段，最初出現(xiàn)水腫，軸索髓鞘腫脹和變性，常伴有中性多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤。

3 治療

未經(jīng)治療，感染流感桿菌b型菌的病人可迅速死亡，尤其是腦膜炎和會(huì)厭炎者。氯霉素療效較好。常為首選。然而，病原菌對氯霉素已出現(xiàn)耐藥，其耐藥發(fā)病率>50%，故需進(jìn)行藥物敏感檢查。過去，氨芐西林療效尚可，最近發(fā)現(xiàn)25%的產(chǎn)p-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌對氨芐西林耐藥。

在國外，最近傾向用第3代頭孢菌素作為最初治療。流感桿菌對頭孢菌素敏感，該藥易進(jìn)入腦脊液，兒童用量為頭孢噻肟每日200mg/kg，分次使用，6hl次。頭孢曲松每日75-lOOmg/kg，分2次使用，12h1次（不超過4g/d）。

但美國兒科協(xié)會(huì)則推薦已知或高度懷疑流感桿菌腦炎的病人初治應(yīng)當(dāng)聯(lián)用氯霉素或氨芐西林，最初的氯霉素劑量為每日75-lOOmg/kg，6h 1次，氨芐西林每日200-300mg/kg，6h 1次。如果菌株對氨芐西林敏感，可不用氯霉素。治療應(yīng)持續(xù)到血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)陰性，退熱、無臨床和實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)后3-5d，通常療程為7-lOd。對氨芐西林敏感的病人，如細(xì)菌未清除，在停止治療后會(huì)出現(xiàn)新的癥狀和體征。臨床上，氯霉素導(dǎo)致骨髓抑制不常見，但對新生兒和肝病患者，可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)；對于某些過敏體質(zhì)者，可發(fā)生再生障礙性貧血，但發(fā)病率較低。

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