職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的實驗室檢查與質(zhì)量控制

邊婧 房進(jìn)輝

摘要：目的：探討職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中的實驗室檢查的質(zhì)量控制方法。方法：分別從分析前，分析中，分析后三方面進(jìn)行質(zhì)量控制。從檢驗項目、受檢者、標(biāo)本、儀器、檢驗結(jié)果等方面管理，提高檢驗質(zhì)量。結(jié)論：應(yīng)加強職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中的檢驗工作質(zhì)量管理，提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；實驗室檢查； 項目； 質(zhì)量控制； 方法【中圖分類號】R446【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0246-02

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是勞動者權(quán)益保護(hù)的重要內(nèi)容，是以預(yù)防為目的，根據(jù)勞動者的職業(yè)接觸史，通過定期或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集，連續(xù)性地監(jiān)測勞動者的健康狀況，分析勞動者的健康變化與所接觸的職業(yè)病危害因素的關(guān)系，并及時將健康檢查和資料分析結(jié)果報告給用人單位和勞動者本人，以便及時采取干預(yù)措施，保護(hù)勞動者健康。檢驗檢查是職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的重要方法和內(nèi)容。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中的實驗室常規(guī)檢查包括血常規(guī)，尿液常規(guī)，生化檢查。一些特殊檢查： 尿β2-微球蛋白，虎紅緩沖液玻片凝集試驗，淋巴細(xì)胞微核率及染色體畸變率。血常規(guī)的檢測可用傳統(tǒng)的毛細(xì)血管采血，顯微鏡檢查或血液分析儀器的檢測。前者常規(guī)檢查只含紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定、白細(xì)胞計數(shù)及其分類計數(shù)，常用的是手指尖毛細(xì)血管采血法；儀器的檢測已把血常規(guī)的檢測項目增多，約18~30項參數(shù)，常用的是靜脈采血法。

常規(guī)尿液檢查包括尿比重、酸堿度、尿蛋白、尿糖和顯微鏡細(xì)胞學(xué)檢查。尿液分析儀還可同時測定其他項目。肝功能常規(guī)檢測項目包括：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清ALT）、血清總膽紅素、總蛋白和白球蛋白。β2-微球蛋白(β2-MG)合成速率恒定，在正常人血中濃度很低，僅由腎小球自由濾過，濾過的β2-MG不再反流入血，幾乎都被腎近曲小管攝取并降解。當(dāng)腎小管功能受損時，β2-MG重吸收和降解減弱，清除率下降，尿β2-MG排出量增加。測定尿β2-MG是檢測腎小管病變敏感而特異的方法。應(yīng)用于鎘等重金屬的職業(yè)接觸或環(huán)境接觸的人員的體檢。虎紅緩沖液玻片凝集試驗用于診斷人畜共患布魯菌病。布病具有明顯的地區(qū)性和職業(yè)性，以農(nóng)牧區(qū)和從事飼養(yǎng)、放牧、獸醫(yī)、皮毛加工業(yè)、屠宰業(yè)等人群高發(fā)。此病極易引起實驗室感染，操作時要小心，應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行。工作人員必須戴口罩，衣帽手套，在工作臺上鋪上用消毒液浸泡紗布，結(jié)束時，所有材料用具，廢棄物都經(jīng)高壓滅菌后方可運出室外。淋巴細(xì)胞微核率及染色體畸變率長期低劑量電離輻射作用于人體，可導(dǎo)致外周血白細(xì)胞暫時性升高或降低。輻射能直接或間接促使生物大分子發(fā)生電離和分解、化學(xué)鍵斷裂或交聯(lián)，導(dǎo)致DNA損傷、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變率、微核率增加。外周血淋巴細(xì)胞微核率測定作為對職業(yè)性放射性工作者所受輻射損傷的評價是一項非常有意義的指標(biāo)，亦列為我國慢性放射病診斷的重要檢測指標(biāo)之一。健康成人外周血淋巴細(xì)胞微核細(xì)胞率正常值范圍為0-6‰,均值為1.2‰, 檢驗工作的質(zhì)量控制。按照全面質(zhì)量管理的原則，做好分析前、分析中、分析后各過程的工作，加強質(zhì)量管理，是提高檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵和核心。

1分析前的質(zhì)量控制

該階段是從臨床醫(yī)生開出檢驗單、患者準(zhǔn)備、原始標(biāo)本的采集、儲 存、運輸直至檢驗室驗收、檢驗等全過程。

1.1職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計劃的制定與實施：在制定計劃之前要做調(diào)研與準(zhǔn)備工作，了解工作場所的職業(yè)病危害因素，掌握用人單位的職業(yè)衛(wèi)生學(xué)資料，明確有害因素的強度、個體暴露時間的長短，確定本次職業(yè)健康檢查的對象。根據(jù)各企業(yè)的行業(yè)類別、工作現(xiàn)場環(huán)境、危害因素的不同，依據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范GBZ188-2007》中《職業(yè)健康檢查項目及周期》的規(guī)定，制定職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計劃，仔細(xì)核對并確定每位受檢者的危害因素及體檢項目。根據(jù)相關(guān)的操作規(guī)程制定作業(yè)指導(dǎo)書，其中包括目的、職責(zé)、操作規(guī)程、支持性文件、記錄表格等內(nèi)容，檢驗人員嚴(yán)格按照作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作。

1.2受檢者體檢時間安排：合理安排受檢者體檢時間。由于毒物在體內(nèi)的代謝方式及半衰期不同，故檢驗人員應(yīng)了解受檢者接觸危害因素的狀態(tài)，合理安排每一位受檢者的體檢時間，并告知檢查的相關(guān)要求和注意事項，保證標(biāo)本能真實地反映當(dāng)前狀態(tài)。 準(zhǔn)確填寫檢驗申請單：醫(yī)生要準(zhǔn)確無誤地填寫申請單，字跡要清晰可讀，寫明患者姓名、年齡、性別、體檢號以及標(biāo)本來源。如果這些內(nèi)容一旦被漏填、忽視、錯填或者填寫不清，都會使檢驗人員在檢驗操作過程不能全面獲取患者信息，以至于不能根據(jù)患者生理變化對檢驗結(jié)果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯報、漏報、誤診等情況。患者準(zhǔn)備：此項工作可以確保送檢的標(biāo)本質(zhì)量，避免一些生理因素對檢驗結(jié)果的影響。例如，當(dāng)患者處于興奮、激動、恐懼狀態(tài)時，可導(dǎo)致白細(xì)胞、血紅蛋白增高；患者運動時，可以導(dǎo)致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶等一時增高；而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標(biāo)的變化；高蛋白飲食可引起尿素、甘油三脂、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。所以，當(dāng)采集患者標(biāo)本時應(yīng)盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗，而又存在上述情況，應(yīng)該在檢驗申請單上注明，從而方便檢驗人員客觀地解釋檢驗結(jié)果。標(biāo)本采集注意事項：正常情況下，對患者進(jìn)行采集標(biāo)本，要注意以下幾個方面：①核對檢驗申請單所填寫與標(biāo)簽是否一致；②采血最好以坐位或臥位，從而確保安全；③止血帶壓迫時間不宜過緊、過長，也不要用力拍打穿刺部位，檢驗人員應(yīng)在穿刺入血管后立即放松止血帶；④采集標(biāo)本的器材一定要符合實驗要求；⑤避免血標(biāo)本的溶血和標(biāo)本的污染。

1.3標(biāo)本保存、運輸條件要求 。抗凝血在室溫下，WBC（白細(xì)胞）、RBC（紅細(xì)胞）、PLT（血小板）可穩(wěn)定24小時，白細(xì)胞分類可穩(wěn)定6-8h，血紅蛋白可穩(wěn)定數(shù)日。但鏡下白細(xì)胞分類，2小時后粒細(xì)胞形態(tài)即有變化，故需做鏡檢下分類的應(yīng)急早推血片。4℃會影響PLT（血小板）和MPV（平均血小板體積）值，故不能及時檢驗時，血液應(yīng)在室溫保存。尿液標(biāo)本收集后應(yīng)立即送檢，夏季1h內(nèi)、冬季2h內(nèi)完成檢驗，以免細(xì)菌污染，細(xì)胞溶解，尿內(nèi)化學(xué)物質(zhì)發(fā)生改變。如不能及時送檢，應(yīng)置4℃下冷藏保存，但冷藏時間最長不得超過6小時。不加抗凝劑的血液標(biāo)本，可以離心分離出血清后-20℃冷凍保存。 標(biāo)本運送過程中應(yīng)密閉，防止泄漏和污染，并準(zhǔn)確記錄和編號。

2分析中的質(zhì)量控制

該階段是從接受標(biāo)本開始，主要包括維護(hù)儀器、準(zhǔn)備試劑以及分析過程中質(zhì)量控制等，直至檢測結(jié)果出來。維護(hù)儀器：良好儀器是確保檢驗結(jié)果的關(guān)鍵，所以，必須加強儀器的維護(hù)。檢驗儀器維護(hù)要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng)，使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗儀器在更換部件時一定要做好書面保養(yǎng)記錄，從而有利用儀器發(fā)生故障時方便查詢。 準(zhǔn)備試劑：檢測項目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時不用的試劑必須迅速放回冰箱中，以防止試劑揮發(fā)；對平時不經(jīng)常使用的試劑，要觀察其穩(wěn)定性；對不符合檢驗要求的試劑，要及時更換。分析過程中質(zhì)量控制：臨床檢驗作為一項以實驗為基礎(chǔ)的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體系，從而使檢驗分析的全過程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗結(jié)果客觀、準(zhǔn)確、及時。一是要確保儀器應(yīng)處于正常工作狀態(tài)，做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況，必須要有失控的調(diào)查記錄及改正措施。二是規(guī)范保存原始記錄，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項檢驗結(jié)果原始記錄是檢驗工作的重要組成部分，不僅是檢驗結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測過程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗項目都應(yīng)具有標(biāo)準(zhǔn)操作程序，此操作程序應(yīng)該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。

3分析后的質(zhì)量控制

認(rèn)真審核測定結(jié)果：目前的醫(yī)學(xué)檢驗越來越系統(tǒng)，越來越自動化，所以，檢驗人員之間的配合也越來越多。無任是患者信息的錄入、標(biāo)本編號到分離、審核儀器操作檢驗結(jié)果、發(fā)送檢驗報告單以及檢驗結(jié)果的信息反饋等各個環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)，上述各個環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯誤，這就要求檢驗人員必須要認(rèn)真分析和核對檢測結(jié)果，以便第一時間發(fā)現(xiàn)問題和錯誤，并及時改正。在此基礎(chǔ)上，還要強化檢驗結(jié)果的分析比較，一旦檢驗結(jié)果超出了醫(yī)學(xué)水平，檢驗人員應(yīng)當(dāng)立刻與近期結(jié)果進(jìn)行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時還要與深入臨床一線，了解患者病情以及標(biāo)本采集的具體狀況，從而真正保證檢測結(jié)果的合理、準(zhǔn)確和有效。必要時可重新留取標(biāo)本復(fù)檢。注意分析后標(biāo)本的保存：檢驗分析后，采集的標(biāo)本不可隨意丟棄，應(yīng)根據(jù)標(biāo)本種類及檢測指標(biāo)的不同分別進(jìn)行保存，保存時間及環(huán)境、溫度應(yīng)符合要求，確保保存后的檢測結(jié)果與初次檢測結(jié)果仍有可比性。結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗人員應(yīng)及時和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，找準(zhǔn)癥結(jié)，摸清情況。隨著醫(yī)療知識的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，會經(jīng)常性讓檢驗人員對自己的檢驗結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗人員應(yīng)當(dāng)有針對性地根據(jù)檢驗結(jié)果對病情進(jìn)行客觀全面地分析，這就要求檢驗人員在工作實踐中，不斷提升業(yè)務(wù)能力和專業(yè)知識。

在工作中檢驗人員應(yīng)嚴(yán)格對分析前、分析中、分析后三方面進(jìn)行質(zhì)量控制，尤其是分析前的準(zhǔn)備及標(biāo)本采集工作，以提高檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，為用人單位和勞動者提供正確的結(jié)果，保障勞動者的權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]茅蓉，姚耿東。我國職業(yè)健康監(jiān)護(hù)現(xiàn)狀[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，22（2）：15~17.

[2]于貴新，王萍，蘇英，等。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)中檢驗的質(zhì)量控制[J].職業(yè)與健康，2008，（13）：1340~1341.