循證護理干預重癥肌無力胸腺切除患者的效果觀察

俞明霞 段彬

摘要：目的: 探討循證護理在重癥肌無力胸腺切除中的應用效果。方法:將162例重癥肌無力胸腺切除患者采用抽簽的方式方式分為觀察組和對照組，對照組采用常規護理，觀察組采用循證護理，比較兩組患者的生活質量、滿意度及并發癥。結果: 觀察組生活質量評分和滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，并發癥顯著少于對照組 (P<0.05)。結論: 循證護理能夠顯著提高重癥肌無力胸腺切除患者治療的滿意率，降低并發癥，改善患者的生活質量。

關鍵詞：循證護理；重癥肌無力；胸腺切除；生活質量；并發癥【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602(2014)04-0178-01

循證護理是護理人員在護理過程中，審慎地、明確地將科研結論與臨床經驗及患者的意愿相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程。胸腺病變是重癥肌無力的常見原因之一，胸腺切除術是治療重癥肌無力的重要手段之一，它能夠有效改善患者預后，提高患者的生活質量[1]。目前，越來越多的患者接受胸腺切除手術治療，但其手術風險和并發癥的發生不容忽視，以科學的指導臨床醫護人員的工作，在臨床護理工作實踐中，筆者根據循征護理理論，結合臨床實際經驗，對預防術后并發癥取得了良好的效果，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料:我科2006年10月至2012年9月行重癥肌無力胸腺切除術的162例患者，其中2008年10月至2010年9月收治的82例患者為對照組，2010年10月至2012年9月收治的80例為干預組，其中對照組男性42例，女性40例，年齡(41.20±4.41)歲，干預組男性40例，女性40例，年齡(40.68±6.22)歲，兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義（P>0. 05），具有可比性。

1.2方法:對照組采用常規護理措施，護士遵照醫囑給予各種護理治療，護理工作重點放在對患者的操作上。干預組采用循證護理模式對患者進行干預，護士除遵照醫囑給予必要的護理治療外，主動提出護理問題，查閱大量文獻資料。我們應用計算機檢索中國學術期刊網，根據提出的問題確定主題詞，檢索"＃題名＝'胸腺切除and重癥肌無力'"、"＃題名＝'胸腺切除and并發癥'"、"＃題名＝'循證護理and胸腺切除'"，檢索時限為2006年-2012年，共檢索到相關文獻54篇，對證據的可行性及實用性進行評價，最后得出結論，加以總結，選取最佳的護理干預措施，對患者實施包括術前及術后綜合的護理。

1.3觀察指標: (1)制定表格，觀察并統計主要并發癥的發生率。(2)采用統一的"住院患者護理工作滿意調查表"，于出院日向患者及家屬發放調查表，了解患者及家屬對護理工作的滿意度。調查表回收率為100％。評分≥80分為滿意，60~80分為較滿意，<60分為不滿意。(3)生活質量：采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)進行調查兩組患者出院前的生活質量。

1.4統計學處理：采用SPSS軟件包對數據進行整理分析，計數資料采用x2檢驗；計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者并發癥發生率比較: 干預組各個并發癥的發生率數值均小于對照組（p＜0.05）。80例干預組患者發生并發癥的只有4例，發生率為5.0%，而對照組共有13例，發生率為15.9%，差異有統計學意義（p＜0.05），見表1。

表1兩組患者并發癥發生率的比較［n(%)］

組別 例數 肺部感染 氣胸 出血 重癥肌

無力危象電解

質紊亂 切口感染 并發

癥人數對照組 82 8(9.8) 4(4.9) 7(8.5) 7(8.5) 12(14.6) 3(3.7) 13(15.9)干預組 80 4(5.0) 0 2(2.5) 1 (1.3) 4(5.0) 1(1.3) 4(5.0)P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.052.2兩組患者滿意度評分比較 干預組患者滿意度較對照組明顯升高，差異有統計學意義(p＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者滿意度比較［n(%)］

組別 例數 滿意 較滿意 不滿意對照組 82 62(75.6) 12(14.6) 8(9.8)干預組 80 74(92.5) 6(7.5) 0(0.0)P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.052.3兩組患者生活質量比較：觀察組在軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態方面的生活質量評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3兩組患者生活質量比較

組別 例數 軀體功能 心理功能 社會功能 物質生活狀態對照組 82 33.6±3.4 32.3±3.2 35.2±3.3 25.1±3.1干預組 80 38.4±3.5 37.6±3.3﹡ 37.7±3.5﹡ 28.7±3.2﹡P <0.05 <0.05 <0.05 <0.053循證后護理

3.1心理護理：胸腺疾病患者在胸腺切除圍手術期,大多會有焦慮、急躁、恐懼、危機感、孤獨感，以及對手術效果、安全性及費用的擔憂，針對這些問題，在認真聽取患者對手術的認識和思想上的顧慮之后,耐心向患者及家屬介紹手術方法、優點、手術者的技術及國內外手術成功率，給患者觀看手術相關圖片或視頻，使之有感性認識，結合成功的病例及圖片，使患者減輕心理壓力，增強術后康復的信心。

3.2無痛護理：主要流程為:1)成立無痛管理小組。2)制定與完善疼痛管理工作程序, 建立疼痛評估的方法，按麻醉方式由主管責任護士以固定的頻率對患者進行疼痛評估。3)以疼痛評分為依據，個體化原則，對患者多模式、分階梯鎮痛。必要時加用輔助藥物，如鎮靜藥、肌松藥或抗焦慮藥等。平素在病房采用多種形式，宣傳無痛病房的理念等。

3.3機械通氣護理 ：呼吸機輔助通氣期間要加強氣道管理，吸痰要充分，嚴格遵循無菌操作，避免呼吸機相關性肺炎的發生；對于重癥肌無力胸腺切除術后無力危象多發生于48~72 h,應嚴格掌握脫機拔管時機和指征;特別對于危重患者，往往需延長機械輔助通氣治療時間，導致呼吸機相關性肺炎感染的機會增加，應給予痰培養加藥敏試驗，以指導有效抗生素的使用。對于常規吸痰困難的患者可考慮支氣管纖維鏡吸痰[2]。

3.4主要并發癥的早期防治及護理干預：

嚴重問題。針對胸腺疾病患者在胸腺切除術后可能出現的主要并發癥，制定相對應的護理干預措施，如下：1)氣胸：術前耐心向患者宣傳氣胸、出血的危險因素和發生流程，取得護理的配合。術后1～4d密切觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難，有類似癥狀應立即通知醫生，并早期給予吸氧等措施，等待醫生下一步處理。2)感染：可能出現術后切口感染，以及高齡患者長期臥床，免疫功能低下，易出現壓瘡、肺部感染、泌尿系感染等情況。注意保持傷口處敷料清潔干燥，告知家屬勿污染，如有浸濕則及時更換。術前即鼓勵患者多深呼吸，增加肺活量，并術后指導患者有效咳嗽以促進痰液排出。對于有腦血管疾病病史患者，注意飲食情況，防止嗆咳，誤吸等導致吸入性肺炎發生。3) 重癥肌無力危象：重癥肌無力危象主要分為膽堿能危象以及肌無力危象,前者主要表現為體液分泌（如唾液、眼淚、 呼吸道）增加，以及瞳孔明顯縮小等，而后者主要表現為呼吸困難、活動乏力以及閉目無力等；護理時要密切注意生命體征的變化，注意患者呼吸情況以及呼吸道分泌量的變化, 重點觀察咳痰能力，是否存在呼吸無力等典型體征，以便及時準確處理。患者手術前后檢查電解質，尤其是出現乏力癥狀的患者應排除低鉀導致[3]。4討論 重癥肌無力胸腺切除患者具有病情復雜、治療難度大、 并發癥多等特點，臨床護理工作中面臨術后并發癥的壓力日益增大，這也對臨床護理工作提出了更高的要求，傳統的護理理念以疾病為中心，護理質量完全依托于護士的個人素質，護理是具有很大的盲目性。加之重癥肌無力是一種身心疾病，患者的生活方式、心理狀態及對疾病的認識情況都是影響疾病康復和預后的重要因素。循證護理又稱實證護理，它將科研結論與臨床經驗相結合，制定護理計劃，以患者為中心、以科學理論為依據、以臨床經驗為指導，將科研結論與臨床經驗、患者的需求相結合，獲取最佳證據，作為臨床護理決策。現對于傳統護理，循證護理改變了護理人員以往按習慣或憑借經驗從事護理實踐活動的方式，使護理工作更加地科學化、規范化，避免了盲目性，更能夠從疾病的病因、病理以及疾病發展演變等多方面細化護理工作。參考文獻[1]楊明山,卜碧濤.重癥肌無力的治療進展[J].神經損傷與功能重建, 2007, 2(2):69.[2]皋源, 何征宇, 王祥瑞.重癥肌無力胸腺切除術后呼吸道管理與并發癥的防治[J].上海交通大學學報（ 醫學版）, 2006, 26(8):926-928.[3]莫奇峰,范位沛,李亞東.胸腺瘤合并重癥肌無力外科治療與危象防范[J]. 南京醫科大學學報(自然科學版). 2009，29(04),556-558