小兒手足口病重癥征象的早期識別及護理探索

劉正梅

摘要：目的： 探討小兒手足口病重癥征象的早期識別方法及護理措施。方法： 對31例有早期重癥征象的手足口病患兒除實施消毒隔離及皮膚、口腔等常規護理外, 重點加強對神經、呼吸、循環等系統的觀察, 早期識別重癥征象, 積極配合治療, 加強護理。結果：25例治愈出院, 6例好轉出院。結論： 早期識別小兒手足口病重癥征象, 加強監測, 積極采取相應的治療及護理措施是提高救治成功率的關鍵。

關鍵詞： 手足口病; 重癥征象; 護理【中圖分類號】R473.72【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0159-01

手足口病( HFMD)常見柯薩奇A 組16型( CoxA16)和腸道病毒71型( EV71)。該病多發生于學齡前兒童, 尤以3歲以下年齡組發病率最高。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。由于EV71 腸病毒可引起致命的并發癥如神經源性肺水腫[1]。

1臨床資料

1. 1一般資料： 選取 2012年9～2013年6月我科收治的HFMD中有早期重癥征象的患兒31例,其中男23例, 女8例; 年齡8個月至5歲, 其中3歲以下26例, 占83. 87% 。臨床表現除手、足、口腔等部位有斑丘疹、皰疹外, 其中持續高熱29例, 精神差31例, 頻繁驚厥28例, 嘔吐4例, 肢體抖動1例, 肌肉震顫1例, 呼吸、心率增快8例, 末梢循環不良10例。

1. 2方法： 在加強隔離、適當休息、合理營養、抗病毒、抗感染等常規治療與護理的基礎上, 立即給予甘露醇每次0.5～1.0g/kg, 每4～8h1次,20～30min內靜脈注射,根據病情調整給藥間隔時間及劑量,必要時加用呋塞米。靜脈注射丙種球蛋白, 總量2g/kg, 分2～5天。甲潑尼龍10～20mg# kg-1 #d-1 (單次最大劑量不超過1g), 病情穩定后, 盡早減量或停用。保持呼吸道通暢, 吸氧。確保兩條靜脈通道通暢, 監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。若循環系統受累, 給予血管活性藥物如米力農、多巴胺等。呼吸功能障礙時, 及時氣管插管使用正壓機械通氣。并降溫、鎮靜、止驚等對癥治療。

1.3結果： 31例住院513天,平均約17天,25例治愈出院,6例好轉出院,無護理并發癥。

2護理

HFDM患兒的消毒與隔離、皮膚護理、口腔護理和飲食指導同HFMD一般護理 。早期重癥征像的觀察與護理非常重要。

2.1高熱的觀察與護理：高熱是重癥手足口病患兒早期表現的癥狀之一。每2～4 h測體溫1次, 體溫在37.5～38. 5 ℃ 之間的患兒, 給予散熱、多飲水、溫水擦浴等物理降溫。溫水擦浴時動作要輕柔(有皮疹者不宜使用乙醇擦浴)。患兒體溫超過38. 5℃時, 增加測體溫次數, 給予物理降溫的同時應遵醫囑予藥物降溫。注意觀察降溫效果及末梢循環情況。降低室溫, 禁忌衣物、包被過厚影響散熱。在體溫上升時若患兒出現畏寒癥狀, 要給予適當保暖。應用退熱劑后要注意觀察面色、出汗等情況, 防止出汗過多引起虛脫。及時更換衣服及被單。

2.2神經系統癥狀的觀察及護理：加強病房巡視,嚴密觀察患兒有無煩躁不安或陣發性哭鬧、精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肢體抖動、抽搐等癥狀, 嬰幼兒有無拍頭、抓發等異常表現。對有上述表現的患兒, 應迅速建立2條或2條以上的靜脈通道: 一條靜脈通道立即給予20% 甘露醇應用, 另一條靜脈通道立即注射大劑量丙種球蛋白及甲潑尼龍。應用甘露醇時要在30m in內輸入, 嚴密觀察局部有無液體滲出, 觀察眼窩凹陷程度, 防止脫水過度。靜脈注射免疫球蛋白的注意事項: 一旦開啟應立即使用, 未用完的部分應廢棄, 不能再用; 若溶液渾濁或被冷凍后請勿使用; 應單獨輸注, 不宜與其他藥物或液體混合[2]。在應用甲潑尼龍后要注意觀察有無應激性潰瘍的出現。對頻繁驚厥、抽搐的患兒, 遵醫囑給予鎮靜止驚藥物, 保持呼吸道通暢, 發紺者給予氧氣吸入, 牙關緊閉者將紗布包裹的壓舌板放入上下牙齒之間, 以防舌咬傷。保持患兒中立位, 頭肩抬高15～30度。密切觀察瞳孔變化。記錄24 h出入量。液體輸注速度不宜過快, 以免加重腦水腫

2.3循環系統癥狀的觀察及護理：若觀察患兒有面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼、心率增快或減慢, 血壓升高或下降等, 應立即給予心電監護, 監測心率、呼吸、血壓、經皮氧飽和度等, 心率增快時及時遵醫囑靜脈泵入米力農、多巴胺等血管活性藥物。血壓升高時遵醫囑予以硝普鈉應用, 用輸液泵控制速度。隨時觸摸患兒四肢是否溫暖, 四肢發涼時可給予熱水袋保暖(水溫50℃ 左右) , 注意防止皮膚燙傷。讓患兒臥床休息, 盡量保持安靜, 必要時遵醫囑應用鎮靜劑。

2.4呼吸系統癥狀的觀察及護理： 早期重癥手足口病患兒呼吸系統可表現為呼吸淺促, 口唇紫紺, 危重患兒口吐粉紅色或血性泡沫痰, 肺部可聞及濕羅音。X線表現為大片狀密度增高陰影。而多數患兒不能描述胸悶、憋氣等自覺癥狀, 護士應注意觀察患兒口周皮膚黏膜顏色, 監聽肺部呼吸音、心音, 觀察患兒有無呼吸急促、咳嗽、喘憋, 肺部聽診有無濕羅音, 咳痰時觀察痰液的色質等[3] 。若發現患兒呼吸淺促, 肺部聽診有濕羅音, 應立即通知醫生, 吸氧, 保持呼吸道通暢, 根據醫囑靜脈注射東莨菪堿, 觀察用藥后阿托品化反應, 反應明顯者, 減少東莨菪堿的劑量或延長靜脈注射時間。若患兒呼吸頻率與節律明顯變化或呼吸衰竭; 短期內出現迅速增多的肺部羅音; 氣道分泌物突然增多或出現粉紅色泡沫樣痰應立即使用呼吸機。

3討論

手足口病患兒病情發展快, 如果對早期出現的癥狀觀察不仔細, 不能給予及時地處理, 短期內能迅速發展為神經源性肺水腫, 增加患兒病死率。因此,如何從普通病例中發現重癥病例早期征象, 及時積極采取治療護理措施, 是降低病死率的關鍵。臨床工作中我們體會到對手足口病有早期重癥征象的患兒, 認真做好監測和護理, 控制患兒顱內壓, 減輕腦水腫是治療的關鍵。應用甘露醇要早期、快速、大劑量的給予, 盡快降低顱內壓, 減輕腦水腫, 使患兒保持輕度脫水狀態為度。李秀勇等[4] 認為重癥手足口病從發病到病重時間為(3.04± 1.39)天,下列情況可作為HFMD 重癥病例的早期征象: (1)年齡<3歲;(2)持續高熱不退; ( 3)末梢循環不良; (4)呼吸、心率明顯增快; (5)精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力; (6)外周血白細胞計數明顯增高; (7)高血糖; (8)高血壓; (9)胸片示肺內病變動態變化較快者。因此, 在手足口病早期特別是在發病后2~5天, 要重點觀察以上內容, 以便及時發現重癥病例早期征象, 尋找病情變化的蛛絲馬跡, 給予積極處理, 以提高手足口病的治愈率。

參考文獻

[1]黃瀛. 手足口病醫院內感染防控的護理措施體會[J].中國誤診學雜志, 2008,8(35):8634- 8635.

[2]尹冬梅, 溫冬娣, 張秀梅.小兒手足口病的護理與健康教育探討[J].基層醫學論壇,2009,13(2):155.

[3]楊仙姬, 陳敬國.15例重癥手足口病患兒的臨床護理[J].醫療保健器具, 2008(6):21-22.

[4]劉利梅,李曉紅,呂勇.小兒手足口病重癥高危患兒18例的臨床觀察與救治[J].