急診搶救重癥哮喘合并呼吸衰竭臨床效果分析

郝彩云

摘要：目的:分析重癥哮喘合并呼吸衰竭的治療成功經驗。方法:通過對 30 例重癥哮喘合并呼吸衰竭病人的住院資料作回顧性分析總結。結果:經早期足量靜脈使用糖皮質激素甲基強的松龍,規范應用吸入速效 β2 受體激動劑和小劑量茶堿靜滴緩解支氣管痙攣, 及時給予氣管插管和機械通氣, 30 例患者均治愈出院。結論:重癥哮喘致呼吸衰竭常威脅生命需要緊急處理, 及時給予氣管插管和機械通氣可提高搶救成功率。

關鍵詞： 重癥哮喘;呼吸衰竭【中圖分類號】R562.2【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0092-01

重癥哮喘是指患者雖經吸入糖皮質激素和應用長效B 受體激動劑或茶堿類藥物治療后、 哮喘癥狀仍持續存在或繼續惡化;或哮喘呈暴發性發作,從哮喘發作后短時間內即進入危重狀態,臨床上常常難以處理。

1資料與方法

1.1一般資料: 本組30例均為住院患者男18例, 女12例,年齡28-76歲, 平均為(481.2±12.15)歲。診斷標準:所有病例診斷均符合1993年全國支氣管哮喘診斷、嚴重度分級的標準修正方案[1]。本次哮喘發作誘發因素:上呼吸道感染22例, 接觸特異性過敏原6例。原因不明2例。既往有過敏性鼻炎5例, 哮喘病家族史8例。

1.2臨床表現: 所有患者均有不同程度的喘息、咳嗽、呼吸困難,煩躁不安,說話不連貫,極度嚴重的呼氣性呼吸困難,強迫端坐呼吸,大汗。少數伴發熱。體查;意識障礙5例,口唇紫紺0例,均可有明顯的三凹征、胸廓飽滿, 2例呼吸音降低,肺部哮鳴音28例, 呼吸>30 次/min,心率120-40 次/mi n。

1.3輔助檢查: X線胸片; 21例肺氣腫、肺紋理增粗, 9例斑、點片狀陰影。動脈血氣分析30例均有低氧血癥, 其中I型呼吸衰竭20例, 合并II型呼吸衰竭5例。

1.4治療方法

1.4.1一般治療:所有患者入院即予持續低流量吸氧, 霧化吸入沙丁胺醇溶液,每半小時1次,連續 2-3次。祛痰、保持呼吸道通暢,同時注意補液及酸堿平衡,在心功能允許條件下給予充分補液,量2000-3000ml/24h。

1.4.2藥物治療:糖皮質激素: 所有患者入院即予甲基強的松龍80-120mg靜滴, 每6-8h 重復, 若癥狀改善,以后逐漸減量,同時用舒利迭粉劑或普米克令舒吸入。一周左右停用靜脈給藥。β2一受體激動劑:吸入沙丁胺醇溶液,癥狀緩解后即2-3次/d。茶堿類: 氨茶堿針0.25-0.75g/d 靜脈滴注。抗生素:有呼吸道感染史病例,在藥物敏感試驗結果出來前根據經驗選用廣譜抗生素,視療效及藥物敏感試驗報告調整用藥。 對危重患者合并II型呼吸衰竭予加愛喘樂溶液霧化吸入,每8h1次。經以上處理動脈血氣示 pH值仍小于7.25者,斟情予5%碳酸氫鈉60-80ml 靜滴1次。

1.4.3機械通氣治療:對5例呼吸窘迫伴有意識障礙的患者輔以氣管插管呼吸機治療,采用低潮氣量的呼吸末正壓支持方式,經1-3d 治療,病情好轉情況下漸撤機,拔管。

2結果

30例患者經以上綜合治療后哮喘完全緩解，5例伴有意識障礙的患者均治愈出院。

3討論

哮喘的氣道炎癥可引起管壁增厚,平滑肌收縮、氣道阻塞[2]。重癥哮喘時由于嚴重氣道阻塞,通氣血流比例失調,引起低氧血癥及高碳酸血癥,肺動脈高壓,右心衰竭,導致通氣功能衰竭而致死。故對重癥哮喘治療要盡快緩解哮喘癥狀,改善肺功能,糾正低氧血癥及高碳酸血癥。B2受體激動劑能緩解支氣管平滑肌痙攣, 使用沙丁胺醇溶液霧化吸入每半小時1次,連續2-3次,5min起效,大多患者吸入2次呼吸困難即有不同程度改善,少數病人心跳加快,出現手抖。如果病人既往有冠心病、心肌缺血病史,我們的經驗不予口服β2受體激動劑,以防出現嚴重的心律失常、保護心臟功能。糖皮質激素被認為是目前治療哮喘的最有效的抗炎藥物。在哮喘發作時,給予足量的靜脈用糖皮質激素,目的是降低循環中的嗜酸細胞、 嗜堿細胞和T細胞數量,調節炎癥介質和細胞因子釋放,減少支氣管粘液腺分泌和降低微血管通透性,以達到降低氣道炎癥、解除痙攣的目的。同時糖皮質激素能增加β2受體的數量和親和力,增加β2受體的反應性。哮喘發作時激素受體含量急驟下降,內源性激素生理效應減低[3],故使用足量的糖皮質激素,可抑制炎癥以盡快中止哮喘的發作。氨茶堿是治療哮喘的一個較好藥物。

目前研究認為茶堿不僅有解除氣道痙攣的作用,而且能抑制炎癥介質釋放, 且小劑量茶堿就有助于癥狀的改善,這與我們的臨床實踐相符。本組病例予小劑量靜脈點滴,不再延用傳統氨茶堿靜脈推注, 所有患者均未出現心臟毒副反應。如病人既往有胃病史, 同時給予胃粘膜保護劑。補充足夠的液體,有利于痰液的稀釋、 排除, 保持氣道通暢。酸中毒時,對于經補液、解痙處理后,pH 小于7.25者,可予小劑量碳酸氫鈉1次,使pH維持在7.25以上。若經積極處理,哮喘仍繼續進展到致命性通氣衰竭, 應及時行氣管插管、機械通氣,以預防高碳酸血癥的加重。一旦患者癥狀緩解應及早拔管,因氣管插管本身可引起支氣管痙攣[4]。

總之, 重癥哮喘致呼吸衰竭常威脅生命,需要緊急處理。應予足量糖皮質激素抑制氣道炎癥,應用吸入β2受體激動劑,小劑量茶堿靜脈點滴可獲得確切的療效,及時氣管插管和機械通氣,以防止呼吸衰竭而致死, 可提高搶救成功率。

參考文獻

[1]中華醫學會呼吸系病學會.支氣管哮喘定義、診斷、嚴重度分級及療效判斷標準[J].中華結核和呼吸雜志2008,16:51.

[2]孫濱. 哮喘發病機理與治療進展[J].中華結核呼吸雜志,2014,17(4) :1971.

[3]郭英江,崔德健,田英,等.豚鼠肺組織糖皮質激素受體在哮喘發病過程中的變化及與磷脂酶 A2 的關系[J].中華結核和呼吸雜志,2004,17(4):217.

[4]陳文彬,程德云.呼吸系統疾病診療技術[M].