糖尿病酮癥酸中毒60例治療體會

趙雪

摘要：目的：探討糖尿病酮癥酸中毒患者的臨床治療經驗。方法：對60例糖尿病酮癥酸中毒患者的發病誘因及臨床治療進行分析。結果：經治療血糖平穩下降60例患者尿酮消失，血氣分析、電解質恢復均治愈。結論：有效的胰島素治療、充分補液和糾正電解質紊亂。液體及電解質補充應協調一致方能保證治療成功。

關鍵詞：糖尿病酮癥酸中毒；胰島素；糖尿病并發癥【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0090-02

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。臨床表現包括高血糖、高血漿滲透壓、代謝性酸中毒、細胞內外水分丟失以及各種電解質的紊亂[1]。選取臨床2012年6月～2014年3月收治的60例糖尿病酮癥酸中毒治療方法進行分析。

1臨床資料

1.1一般資料:本組收治的60例糖尿病酮癥酸中毒患者，其中男24例，女36例；年齡19～71歲，平均42歲；病程6個月～13年。所有患者均符合糖尿病酮癥酸中毒診斷標準。1型糖尿病39例，2型糖尿病21例；均有口渴、多飲、多尿、消瘦等糖尿病癥狀，意識障礙9例，昏迷9例。尿糖及尿酮體均為陽性，血糖檢測平均19.0mmol/L，誘發因素為感染52例。

1.2治療

1.2.1一般處理:立即抽血驗血糖、血酮體、鉀、鈉、氯、CO2CP、BUN、血氣分析等；留尿標本，驗尿糖與酮體、尿常規，計尿量，昏迷者應留置導尿管；昏迷病人應保持呼吸道通暢，吸氧，注意保暖與口腔、皮膚清潔；嚴密觀察病情變化與細致護理：每1～2h查血糖、電解質與CO2CP(或血氣分析)1次，直至血糖<13.9mmol／L，CO2CP>15mmol／L，延長至每4 h測1次。

1.2.2胰島素治療:迅速補充胰島素，應選用普通胰島素(RI)或其他速效胰島素。小劑量胰島素持續靜滴療法(每小時給予胰島素0.1U／kg體重)，以每小時0.1U／kg體重靜滴維持(可用50U RI加入生理鹽水500ml中，以1ml／min的速度持續靜滴)。對伴有昏迷、高熱、休克、酸中毒大呼吸、高滲性昏迷或血糖>33.3 mmol／L的患者，可加用首次負荷量胰島素10～20U靜脈注射。若治療2h后血糖無肯定下降，則將單位時間內的胰島素劑量加倍，加大劑量后仍須繼續定時檢測血糖(1～2h 1次) [2]。當血糖降至13.9mmol／L時，可改用5％葡萄糖液500ml加RI 6～12U(即1U胰島素：2～4g葡萄糖)靜滴，按此濃度持續滴注使病人血糖維持在11mmol／L左右，一直至尿酮體轉陰，尿糖(+)時可改為皮下注射，但應在停靜滴胰島素前1h皮下注射1次RI，一般注射量為8U以防血糖返跳。

1.2.3早期以充分補充生理鹽水為主。補液宜先快后慢，頭4h內補總量的1／4～1／3；頭8～12h內補總量的2／3；其余部分在24～48h內補給。補液總量可按患者體重的10％估算。按體重10%估計，最初2h內輸注2L液體，隨后的4 h內輸注2L，再隨后的8h輸注2L，以盡快補充血容量，糾正失水，改善循環，并隨時根據對病人容量狀態判斷和血鈉水平的測定結果進行調整。對血流動力狀態惡化的病人和老年人，應密切監測容量狀態，必要時考慮使用中心靜脈壓或漂浮導管監測。經充分輸液，血壓不升應輸入適量膠體溶液如血漿、白蛋白、血液或其他血漿增溶劑以維持血管內容量。

1.2.4糾正電解質和酸堿平衡失調

1.2.4.1不論病人開始時血鉀是否正常或略升高，在使用胰島素4h后，只要病人有尿排出(≥30ml／h)，便應給予靜脈補鉀。如治療前血鉀水平已低于正常，開始治療時即應補鉀；如治療前血鉀正常，尿量>40ml／h，可在輸液和胰島素治療的同時即開始補鉀；若尿量<30ml／h，宜暫緩補鉀，待尿量增加后即開始補鉀。血鉀<3mmol／L時，每小時補鉀26～39mmol(氯化鉀2～3g)；血鉀3～4mmol／L時，每小時補鉀20～26mmol(氯化鉀1.5～2.0g)；血鉀4～5mmol／L時緩慢靜滴，每小時補鉀6.5～13mmol(氯化鉀0.5～1.0g)；血鉀>5.0mmol／L時應暫禁補鉀。有條件時應在心電監護下，結合尿量與血鉀水平，調整補鉀量與速度。神志清醒者可同時口服鉀鹽。經充分補鉀2～3d后低血鉀難以糾正，或血鎂<0.72mmol／L時，應考慮補鎂。用10％～25％硫酸鎂1～2g肌注，或加入液體中靜滴；亦可用門冬氨酸鉀鎂20～60ml加入液體中滴注。

1.2.4.2糾正酸中毒:輕癥患者經補液及胰島素治療后，鈉喪失和酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿。除非pH<7.1，否則不必采用碳酸氫鈉液治療。當pH<7.1，或HCO3－<5.0mmol／L，或CO2CP<4.5～6.7mmol／L時，給予碳酸氫鈉50mmol(相當于5％碳酸氫鈉液約84m1)，用注射用水稀釋成等滲溶液(1.25％)后靜滴(先快后慢)。若pH>7.1，HCO3－>10mmol／L，或CO2CP≥11.2～13.5mmol／L，無明顯酸中毒大呼吸者可不予補堿或停止補堿。

2結果

經治療血糖平穩下降60例患者尿酮消失，血氣分析、電解質恢復均治愈。

3討論

糖尿病酮癥酸中毒臨床表現為糖尿病癥狀明顯加重，口渴、多尿、惡心、嘔吐、不思飲食、體力及體重下降，少數患者有腓腸肌痙攣、部分患者有腹痛，可誤診為急腹癥。多數患者呼吸中可以有類似爛蘋果氣味的酮臭味，有不同程度的脫水表現，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷、心率增快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等。患者的神志改變個體差異比較大，有頭痛、頭昏、煩躁、嗜睡，昏迷等。

治療過程中應及時監測血糖、電解質、血pH、動脈血氣分析，應每2 h左右檢測一次。血糖監測可使用床旁血糖測定儀測定，方便而及時。根據血糖測定結果判斷或調整胰島素用量，以防止血糖水平過度降低，當血糖降至250～300mg/dl時應開始輸注葡萄糖。酮體的糾正速度遠慢于血糖降低速度，一般血糖可在6~8 h降至250～300mg/dl，而酮體則需要12h甚至更長的時間。因此在糾正血糖之后，繼續給予胰島素仍非常重要，只有酮體完全清除后才能停止靜脈胰島素治療。尿量可直接反映腎功能情況，大量補液和使用胰島素后尿量可逐漸增多達到出入平衡，因此應記錄每小時的尿量，并檢測肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)。對可能有心力衰竭的病人或快速補液時，可進行中心靜脈壓監測。通過監測了解病情變化和治療效果，以便及時調整治療措施。