20例難治性癲癇的手術治療

馬祥山

摘要：目的：探討難治性癲癇的手術治療方法效果。方法：選取20例難治性癲癇患者前顳葉切除術(ATL)手術治療。結果：術后隨訪6個月～3年，14例癲癇發作完全消失，3例術后較術前顯著改善，1例術后效果良好，手術總有效率90%。結論：前顳葉切除術(ATL)上為最常見的癲癇手術，手術指征明確預后較好。

關鍵詞：癲癇;外科手術; 預后【中圖分類號】R742.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0064-01

癲癇是一組疾病和臨床綜合征，是由于大腦神經元突然、間歇、異常放電所引起的短暫中樞神經系統功能失調的慢性腦部疾病，局部腦切除術中，將重點放在前顳葉切除術(ATL)上，因為它所最常見的癲癇手術，并且它有明確的手術指征和較好的預后[1]。選取2012年1月～2013年12月收治的難治性癲癇患者手術治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料:本組收治的癲癇患者20例，其中男性13例，女7例；年齡8～53歲，平均19歲。病程2～36年，平均16年。發作的主要類型包括復雜部分性發作15例，全身性發作5例。

1.2方法:黨規顳葉切除術可在全麻下進行?；颊哐雠P位，頭部固定于Mayfield三釘頭架上，矢狀位和軸位分別水平旋轉20和30度。若體位正確，顴骨應是最高點。剃去部分頭發使能有用標準的額顳問號切口，與翼點入路顯露Willis環相似。直接切開皮下顳肌并將其翻起。骨瓣的基底應接近中顱窩底，延伸至蝶骨翼上方，但應在顳肌扇面的邊緣之內。有咬骨鉗或高速電鉆擴大骨窗至中顱窩底，向前進入蝶骨翼內厘米。十字狀切開硬膜以顯露顳極，并向上延伸至大腦外側裂上1厘米。以后的手術應在手術顯微鏡下進行。沿著蝶骨翼后方的顳中回從顳極向后量4cm。不管是否位于語言優勢半球，這標志著顳葉切除的后方邊界。在顳上回和顳中回之間的腦溝處切開顳葉直到進入側腦室顳角，在腦室中放入小棉片以定位。用帶沖洗的雙極電凝和吸引器，切除顳中回和顳下回作為一個手術標本。用軟膜下切除技術分離切除顳上回，并沿外仙裂和顳葉底部保持軟腦膜不受損。顳上回切至腦室水平，然后部分切除杏仁核，剩余的顳葉下部結構從中間分塊切除直到海馬旁回。這時，僅留有顳葉的中央結構，并可容易辨認海馬的室管膜面?？汕谐ｑR回和鉤回送病理檢查。首先，沿外側裂放入棉片至側腦室內，直至脈絡膜裂(手術開始時體位不正確將影響脈絡膜裂的定位)。從大腦腳后緣水平沿脈絡膜裂和前切開，直至尖端，這是切除范圍的上部中央邊界。在大腦腳后緣水平向外側切開至海馬外側邊緣，然后向前向外側切開抵達外側切除邊界?？捎蔑@微外科技術仔細將海馬從未損傷的軟腦膜表面分離。在將海馬向后方牽拉時，應仔細電凝和切斷許多來自后交通動脈和大腦后動脈的小血管，而不要損傷大腦腳和丘腦的血供(這是"牽拉偏癱"和偏盲的原因)。海馬切除后，覆蓋于小腦幕切跡和大腦腳的軟腦膜應無損傷。其下方應是大腦腳、大腦后動脈、后交通動脈和第三對顱神經。軟腦膜出血應用低設置的雙極電凝仔細控制。切除海馬至上丘水平效果最好。仔細沖洗切除后的殘腔并止血，嚴密縫合硬。懸吊硬膜，并將骨瓣縫合復原，我們建議用2-0(Vicryl)縫線縫合肌筋膜和帽狀腱膜，關閉頭皮切口。不放置引流，失血量一般不超過300ml。

2結果

術后隨訪6個月～3年，經手術治療14例癲癇發作完全消失，3例術后較術前顯著改善，1例術后效果良好，手術總有效率90%。

3討論

癲癇發作是一種發作性疾病，他們可隨時發作，持續時間短(常小于1分鐘)，起病急，并常迅速消失。癲癇發作的臨床表現決定于受累皮層和皮層下區域。由支配手感覺皮層區引起的癲癇發作表現為手感覺異常，相反，播散至基底節和直回區域的癲癇發作表現為強直陣攣性痙攣，伴意識障礙。當患者有長期反復癲癇發作時，可診斷為癲癇。

顳葉切除術是因為它是目前顳葉癲癇綜合征最常用的手術方式，顳葉部分切除術是目前常用的手術方法，也是治療難治性顳葉癲癇的經典手術，操作要點是切除包括杏仁核外側部和前海馬在內的顳葉前端5～7cm，一般不超過labbé靜脈?？刂瓢l作的有效率為73％～80％，也有更高的報道[2]。除上述標準的顳葉切除外，尚有人采用顯微外科技術，作選擇性杏仁核和海馬回切除來治療顳葉癲癇，獲得良好效果。優點是最大限度地保留了顳葉皮層的生理功能。術后并發癥較少，但因手術視野小而深，臨近大血管(多經外側入路)，對手術技巧要求較高。術后24小時內的癲癇發作并不預示遠期預后差。但是，在給以予適當靜脈抗癲癇藥的情況下，術后48小時出現癲癇發作者遠期預后較差。

前顳葉切除術后可出現記障礙。切除語言優勢半球顳葉的患者可出現語言記憶障礙。沒有海馬硬化的患者發生該并發癥的危險性較大[3]。這部分由于大多數有海馬硬化的患者已經有記憶障礙，并且在記喪失較輕的患者中，手術所引起的記憶喪失并不更顯著。最一致和可靠的與術后記憶障礙相關的臨床預后因素是首次癲癇發作的年齡：若首次癲癇發作(包括熱性驚厥)發生于6歲之前，患者常有中顳葉硬化。在嚴重酒精成癮病史的患者在前顳葉切除術后出現全腦記憶功能障礙的危險性較高。令人驚訝的是，海馬切除范圍和術后較差的記預后無關。

參考文獻

[1]梁樹立, 李安民, 張志文, 等. 顳葉癲癇的臨床分型與手術治療 [J]. 中華神經外科雜志, 2005; 21(8): 470-472.

[2]王玉平.癲癇外科治療的術前功能定位.中華神經外科雜志,2002,35(3):126-131.

[3]張國君,李勇杰,王玉平,等.顳葉癲癇的手術治療(附34例分析).立體定向和功能性神經外科雜志,2004,17(2):65-69.