45例腹部閉合性損傷患者的臨床分析

李國良

摘要：目的：探討腹部閉合性損傷的臨床治療。方法：對臨床收治的45例腹部閉合性損傷患者的臨床治療方法效果進行分析。結果：經治療45例患者43例治療出院，1例好轉，1例死亡。結論：診斷明確有腹內臟器官破裂損傷應及早考慮手術治療。對非手術治療病情無明顯改善或出現惡化，符合剖腹探查的指征轉手術治療。

關鍵詞： 閉合性腹部損傷；手術【中圖分類號】R656【文獻標識碼】B【文章編號】1672-8602(2014)04-0053-01

腹部閉合性損傷主要是由鈍性暴力作用所致，通常見于墜落傷、碰撞傷、沖擊傷、擠壓傷及拳腳打擊等，內鏡檢查、灌腸及刮宮等引起的醫源性內臟損傷應屬于閉合性損傷。閉合性損傷既可以為單純腹壁傷，也可以同時伴有內臟損傷，或僅有內臟傷而腹壁完好無損[1]。選取臨床2012年8月～2013年12月收治的腹部閉合性損傷患者45例臨床治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組收治的45例部閉合性損傷患者，男38例，女7例，年齡13～52歲，平均38歲。致傷原因為：車禍傷20例，墜落傷14例，擠壓傷7例，斗毆傷3例。入院時發生休克20例，傷后1h來院20例。單個臟器損傷30例，2處臟器損傷10例（23%），3處以上4例。損傷部位：其中肝破裂8例，脾破裂11例，空腸破裂9例，回腸破裂6例，腎損傷5例，結腸破裂3例，腹膜后血腫3例。膀胱損傷4例，胰腺損傷2例，十二指腸破裂2例。

1.2方法

1.2.1非手術治療：在觀察期間應注意不要隨意搬動病人，不要給病人注射較強止痛針，以免掩蓋病情，應給予病人禁食和停留胃管減壓，合理的輸液補充血容量，以防止休克的發生，還應該選擇廣譜抗菌素及適當的營養支持治療。

1.2.2手術治療：選用氣管內插管全身麻醉，對血流動力學穩定、損傷臟器較明確者，亦可采用硬膜外腔阻滯麻醉。切口選擇要求切開腹壁快速、距離損傷器官近、組織創傷小、便于手術操作為原則，如損傷器官不明確，應選擇可能損傷器官一側的經腹直肌切口探查為好，常用的腹部切口有正中切口、旁正中切口、經腹直肌切口、肋緣下切口等。先探查實質臟器如肝、脾等，再探查胃、小腸、結腸、直腸及腸系膜，然后探查盆腔臟器及腹膜后臟器。探查時要做到輕柔、準確、迅速、無遺漏。在有活動性出血的情況下，應用最簡便的方法快速止血，如肝臟出血時用Pringle手法迅速控制肝蒂，脾臟出血時立即控制脾門處血管，總之，應當先止血后修補或切除。如同時有內臟出血及空腔臟器損傷，應先止血，后修補或切除破裂的空腔臟器。對空腔臟器傷，原則上是先處理污染重的，后處理污染輕的損傷。

2結果

經治療45例患者43例治療出院，1例好轉，1例死亡。

3討論

腹部損傷的臨床表現有很大的差異，取決于致傷的病因、作用力強度、受損的器官及其本身的病變、損傷的嚴重程度，以及是否有合并損傷等。輕者只表現為腹壁的挫傷，沒有明顯的癥狀和體征；重者可表現嚴重的腹膜炎或腹腔內大出血的臨床征象，危重者則會出現瀕死狀態。

對于一部分腹部閉合性損傷的病人，如能確認沒有內臟損傷的可能，或經各項檢查確診為腹腔內器官輕度的單純性損傷，而臨床癥狀和體征不嚴重，例如輕度的肝脾破裂傷所致的包膜下血腫、胃腸道管腔壁漿膜的輕度撕裂傷、穩定狀態的腹膜后血腫等，只要病人生命體征平穩，病情無進行性發展，則可考慮保守治療，此時應密切觀察病情變化，每15～30min測量一次血壓、脈搏和呼吸；每30 min重復一次腹部體查，了解腹膜炎范圍的變化及進展；每30～60 min復查一次血常規，了解紅、白細胞計數、血紅蛋白及血細胞比容的變化；每30～60min復查一次B超；必要時每30～60min重復進行腹腔穿刺或腹腔內灌洗術[2]。在觀察期間應注意不要隨意搬動病人，不要給病人注射較強止痛針，以免掩蓋病情，應給予病人禁食和停留胃管減壓，合理的輸液補充血容量，以防止休克的發生，還應該選擇廣譜抗菌素及適當的營養支持治療。病情估計是否需要急救處理，如為出血性休克，則應在積極搶救休克的同時，進行相應的手術，如脾切除、肝破裂縫合、斷裂血管結扎等。診斷不明確，不能排除腹內臟器損傷時，應收住院觀察病情進展。有無手術適應證，主要取決于有無臟器損傷。凡有臟器損傷者，原則上均應開腹探查。當前需做哪些處理，如禁食、輸液、各項體征觀察及術前準備等。對于已明確有腹內臟器官破裂損傷的病人，多有生命體征的變化，應及早考慮手術治療。

此外，對非手術治療的病人，如病情無明顯改善，或出現惡化，生命體征不穩定，符合剖腹探查的指征，則應中轉手術治療。手術探查有兩種方式，較常用的是剖腹探查術，近年來隨著腹腔鏡技術的開展和普及，腹腔鏡探查在腹部損傷中的診治作用越來越突出[3]。腹部損傷的探查多采用氣管內插管全麻，剖腹探查常選用正中切口，進腹快且方便延長切口以利全面探查，原則上先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷，對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染輕的損傷。探查要求系統、有序，堅決杜絕漏診。手術完畢常需大量溫鹽水沖洗腹腔，并根據需要放置引流。剖腹探查為求全面，手術切口常較大，對患者的創傷也較大，而有時腹內臟器并無損傷或損傷較輕，此時，腹腔鏡探查的微創優勢十分突出。因此，如果患者的生命體征平穩，無腹腔鏡手術的禁忌，而可疑腹內臟器損傷的診斷性探查或估計腹內臟器損傷較輕者處理簡單者應首選腹腔鏡探查。

參考文獻

[1]朱紅春. 腹部外傷診斷探討［J］. 臨床急診雜志，2003, 4(1):37-38.

[2]蔣力生.腹部實質臟器損傷非手術治療的進展.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10(2): 165-167.

[3]杜杰，王勝利，胡型銻，等.胸腹聯合傷的診斷和治療.浙江創傷外科，2005，10（4）：269-270.