“三聯”教學法在消化內科ち俅布習中的應用

白璐 王鐵軍 張明智

[摘 要]以CP為平臺、以CPBL 教學法為基礎，輔以EBM的理念，進行臨床教學改革，更新臨床教學理念，改革臨床教學方法，改變臨床教學考核辦法，注重對醫學生臨床技能的培養，以達到臨床工作的需要。

[關鍵詞]臨床；教學；CP；EBM；CPBL

[中圖分類號]R57 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）47-0158-02

臨床教學是高等醫學教育極為重要的階段，其教學質量直接影響對醫學生的臨床實際工作能力和醫德醫風的培養，是人才素質培養的一個重要教學階段。臨床教學質量的高低也是反映高等醫學院校辦學能力和辦學水平的重要標志。臨床教學與基礎教學不同，在重視基礎知識和基本理論教育的同時，更要重視能力的培養。

目前國內外先進的臨床教學理念都強調注重實踐，注重培養學生獨立分析思考的能力，并且在治療中要重視患者的個體特征，對癥下藥，提高治療效果。為適應當前醫學模式轉變的新趨勢，以及全面推進素質教育提出的新要求，怎樣加強臨床教學改革，成為一項亟待解決的重要課題，對推動我校教學改革，改善臨床教學質量，培養高素質畢業生具有重要的現實意義。在消化內科臨床見習教學中采用“三聯”教學法，即以CP（Clinical Pathway，CP臨床路徑）為導向、聯合C-PBL（Problem Based Learning，PBL問題為中心的教學模式）教學法和EBM（Evidence based medicine，循證醫學）為醫學教育工作者帶來了新的思路。

將PBL、EBM引入臨床教學，在發達國家開展得較為普遍，國內大多數醫學院校也都嘗試將其用于臨床教學，但CP、EBM、CPBL聯合應用于臨床教學特別是系統應用還處于探索之中。我科作為遼寧醫學院附屬第三醫院第一批開展臨床路徑的科室，已從2009年起將大腸息肉、消化性潰瘍等多種疾病納入路徑并進行實施，建立了成熟的路徑模式。然而多年以來并未將此納入醫學生的教學體系。為探索新的教學模式，我科以CP為平臺、以CPBL 教學法為基礎，輔以EBM的理念，注重對醫學生臨床技能的培養，取得較好的教學效果，現將經驗總結如下：

1 方 法

1.1 研究對象

以遼寧醫學院臨床醫學五年制本科4年級學生為教學研究對象，參照臨床路徑要求，使見習學生參照路徑時間節點進入臨床醫生角色發揮其在診療活動中的作用。

1.2 研究方法

納入計劃的學員均行隨機分組：對照組（SBL組，134人）予以傳統主題模式教學；實驗組（CP+CPBL+EBM組，148人）實施臨床路徑、問題導向、循證醫學教學法。以大腸息肉為例，對實驗組學員臨床教學要求：①由帶教老師預先向醫學生提供大腸息肉CP文本。根據CP中大腸息肉診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進式的預留問題，如：大腸息肉的病因與高危因素、早期臨床表現、體格檢查關鍵點、輔助檢查手段、基本治療原則等。②由帶教老師帶至床旁查房并進行醫患溝通，要求醫學生獨立接觸患者，了解實際臨床疾病過程：復習教科書，根據預留問題查找并學習相關參考書，使醫學生熟練掌握專科理論。此環節根據CP流程在患者入院第一天內完成，包括：詢問病史及體格檢查，完善住院志、首次病程記錄、輔助檢查申請，提出初步診斷和治療方案。③根據路徑指南[1]，醫學生參與該患者的入院后處置，首先，進行術前的相關檢查及準備，了解相關檢查臨床意義及術前準備的必要性。此環節在患者入院后兩天內完成，包括：參與上級醫師查房與術前評估，確定診斷，完成上級醫師查房記錄、收集檢驗檢查結果綜合評估。住院醫師匯報病史完畢后，上級醫師進行病案質量控制，結合《病歷書寫規范》對入院記錄、病程記錄、診療分析記錄等對照檢查點嚴格篩查。之后，帶教老師結合病情按預留問題讓學生輪流回答、補充和糾正，不同觀點展開討論，使醫學生深刻掌握診治環節中的關鍵問題。然后進一步討論該患者的診斷及治療。讓學生根據所學自由討論，按路徑指導方向合理地進行問題拓展和提問，即實施問題導向教學法。由此方式可將不直接相關的單病種進行橫向串聯，加強醫學生對多系統并發疾病的掌握。最后，帶教老師根據實習教學大綱要求和實際討論情況，對患者的治療方案和預留問題進行總結性發言，并結合疾病治療的具體方式介紹國內外進展。

1.3 考核與評價指標

參考標準模式對實施不同教學方式的醫學生進行病案質量、專業理論、臨床思維及操作技能考核（滿分均為100分）。其中病案質量按照《遼寧醫學院附屬第三醫院病案書寫質量評定標準》進行環節評分，其余均安排時間進行正式考核。教學效果評價采用匿名問卷調查方式，分為滿意、較滿意、不滿意，最終結果以滿意百分率體現。

1.4 統計學分析

所有數據均以平均值±標準差表示，統計處理方式采用SPSS 170軟件進行t檢驗，p<005為差異有統計學意義。

2 結 果

對兩組醫學生的出科考核情況進行比較（見下表），結果顯示在病案質量、專業理論、臨床思維、操作技能和教學滿意率四個指標上，CP+CPBL+EBM教學均明顯優于常規教學法。

3 結 論

在本項教學研究中，我們以臨床路徑為標準制定教學大綱，按大綱要求對帶教導師進行相關內容培訓。通過集體備課、示范課、公開課、互聽課等多種形式，規范帶教導師的帶教模式，做好帶教前的備課及準備工作，提高實踐課教師的教學水平，為醫學生認識?？萍膊√峁┛茖W、規范、標準、完整的診斷與治療指導。我們參照臨床路徑要求，使醫學生參照路徑時間節點進入臨床醫生角色發揮其在診療活動中的作用，結果顯示教學效果良好，在專業理論、臨床思維、操作技能和教學滿意率四個指標上均取得滿意效果，且明顯優于常規教學法。通過本次臨床教學醫學生能夠掌握問診與查體的要領，識別典型陽性體征，書寫住院病歷，完成臨床基本操作、判讀理化檢查結果并結合病例分析病情，能夠在消化內科疾病譜的橫向普及和縱向延伸上系統地了解和掌握某單一病種的診斷與治療，建立正確的臨床思維和嚴謹的科學思維方式，具有較強的專科實踐能力。

消化內科以CP為平臺、以CPBL 教學法為基礎，輔以EBM的理念，注重對醫學生臨床技能的培養，使教師、學生在教學中更具方向性、目的性，不僅能讓學生通過主動學習、互相合作解決真實的臨床問題，掌握隱含于問題背后的知識、規律，逐步獲得解決臨床問題的能力[2-3]，盡快掌握常見多發病診斷和治療的規范化程序，充分調動學生主觀積極性，而且可以快速有效地提高學生臨床技能、溝通技巧，激發學生系統的臨床思維能力，同時也起到了培養學生的道德情感和意志，對醫學生的成長和以后的醫學工作將產生良好的影響，在提高教學和考核效果的同時具有較好社會應用前景。

參考文獻：

[1]程蘭，王偉榮，陳錦麗，等臨床路徑質量管理與控制體系構建[J].中華醫院管理雜志，2012，28（11）：818-820

[2]AminZ KhooHE醫學教育精要[M].施紅，譯北京：科學出版社，2008：89-106

[3]林信富，陳素娟，鄭海音，等CPBL教學法在病理生理學中的應用初探[J].基礎醫學教育，2011，4（13）：316-317