中國商業健康保險與社會醫療保險協調發展研究

楊正茂

摘要：目前我國的社會醫療保險已經達到了制度上的全覆蓋，幾乎所有的住院病人都能夠享受到醫療保險的帶來的費用補償。社會醫療保險和商業健康保險共同構成了我國的醫療保障體系，并且商業健康保險作為社會醫療保險的補充而存在。這樣的情況下，商業保險如何在健康保險的市場上發揮其優勢并使得我國的醫療保險機制更加完善，居民能夠從醫療保險體系中得到更加全面合理的保障是值得我們研究的問題。

關鍵詞： 商業健康保險；社會醫療保險；完善醫療保障體系

中圖分類號：F842

隨著人們物質文化生活水平的提高和經濟的快速發展，我國居民的醫療衛生支出也隨之增加。根據國家統計局的資料顯示，2012年衛生總費用為27846.84億元，占當年GDP的5.36%，較2011年增加了3500.93億元，增長了14.38%。其中城市人均衛生費用為2969.01元，農村人均衛生費用為1055.89元。雖然醫療費用支出的快速增長使居民的經濟負擔日益沉重，但是，個人現金支出占衛生總費用的比例逐年下降，表示著我國醫療保險體系在過去的一個階段內發展迅速，保障作用逐漸增強。

社會醫療保險與商業健康保險均為分散醫療費用風險的有效方式。在覆蓋率方面，社會醫療保險的成績顯著，充分體現了我國社會醫療保險“廣覆蓋”的特點，但同時社會醫療保險的保障水平較低，這也為商業健康保險提供了廣闊的發展空間。首先要明確商業健康保險在醫療體系中的地位，才能確定其發展空間，更有針對性的發展商業健康保險，更好地完善我國的醫療保障體系，給居民提供更全面廣泛的保障。

一、商業健康保險在醫療體系中的地位

長期以來，商業健康保險一直被定位為社會基本醫療保險的補充。國務院于2014年8月提出了深化醫改要政府和市場“兩手并用”。用改革的辦法調動社會力量，發展商業健康保險，與醫保形成合力，有助于提高群眾醫療保障水平、滿足多層次健康需求。在這一發展思路的指引下，商業健康保險獲得了一定的生存空間。

從保險經濟學的角度來講，社會醫療保險和商業健康保險存在相互競爭、此消彼長的一面。但由于二者在性質、實施方式、經營主體、目的、保障水平與醫療服務的范圍、保費的負擔方式等方面差異明顯，二者又存在相互補充、共同成長的一面。我國的社會醫療保險基金的籌集中，政府補貼占據了相當大的一部分，尤其是新農合與城鎮居民基本醫療保險，這也決定了社會醫療保險要受到很大的資金制約，所以社會醫療保險的保障深度往往是有限的，這也為商業健康保險的發展提供了空間。

二、我國社會醫療保險發展現狀

目前我國的社會醫療保險由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險三部分構成。國家建立各類社會醫療保險之后，參保人數逐年增加，基金收入與支出顯著上升，基本達到了全覆蓋的目標，效果顯著。（至2012年底，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險人數分別為2.65、2.72、8.02億人）。

雖然覆蓋率方面十分可觀，但從保障項目來看，社會醫療保險僅提供了基本醫療保障，水平較低。目前我國個人衛生支出占衛生總費用的比重高于大多數發達國家，并顯著高于WHO提出的15%～20%的標準，說明我國居民醫療衛生費用負擔較重，醫療保障水平有待提高。在近年來的醫療保障體制改革中，很多人把眼光放在了基本醫療保險的建立與完善上，商業健康保險的發展并未受到足夠重視。未來醫療保險市場的發展應使商業保險更好的發揮作用，在社會醫療保險的基礎上，真正起到補充保障的作用。

三、商業健康保險的發展空間

本部分可從三方面分析。

（一）提供補充醫療保障

針對社會醫療保險未能覆蓋的領域，商業健康保險公司應當積極參與，充分發揮自身的靈活性，主動創新，開發適應市場的新型健康險種，例如團體健康保險、因病引起的收入損失保險、社會醫療保險補償不足部分以及長期護理保險。

以長期護理保險為例，長期護理保險不同于一般意義上的短期健康保險，而是和養老金等長期人身保險產品相類似，是具有長期儲蓄功能的保障性產品。盡管目前在國內長期護理保險還處于起步階段，但是《健康保險管理辦法》已將其列為與醫療保險、疾病保險等險種并行的四大健康保險類別之一，未來將有著廣闊的發展空間。根據我國目前的社會保障政策，老年護理費用是養老保險與醫療保險的真空地帶，但隨著我國人口老齡化加速的趨勢，商業保險公司積極介入長期護理保險領域可以緩解未來老年人的經濟負擔，也減輕了年輕人的贍養壓力，對完善我國醫療保障體系具有重大意義。

（二）參與受托經辦社會醫療保險業務

由于政府在運營社會醫療保險時遇到了種種問題，據保監會統計，目前保險機構已有多例與城鎮職工、居民和新農合開展試點的地區合作。雖然在經辦過程中，不同的模式各有利弊，但總體而言，由于政府運營社會醫療保險存在各類問題，要求政府尋找新的解決辦法，促進社會醫療保險制度的發展。“太倉模式”實踐證明，利用基本醫?；鹳徺I大病保險，提高了參保人群高額醫療費用的補償比例，放大了基本醫保的效用，減少了參保居民的災難性醫療支出，強化了社會互助共濟的功能，實現了多方共贏。引入商業保險公司還可以利用商業保險公司的組織網絡，降低政府在管理社會醫療保險中的管理成本。介入社會醫療保險的管理，保險公司可以發揮其在定價、核保、理賠等方面的專業經驗，獲得政府提供的管理費用的收入。

（三）針對特定人群開發高端型產品

由于保險公司經營專業化程度低，導致我國高端型的健康保險需求潛力巨大卻無法得到滿足。另外，保險公司可以引入管理式醫療模式，有效克服目前存在的一些弊端，可以將出險后的理賠服務轉化為全過程健康管理服務，主動出擊，降低道德風險和逆向選擇，降低賠付率。

商業健康保險在補充低水平的社會醫療保險外，介入中高水平的健康保險，能夠充分發揮其專業化經營的特色，滿足不同居民的需求，建構我國醫療保障體系的中上等層次。

四、結論

本部分可從四方面分析。

（一）不斷完善社會基本醫療保險系統

基本醫療保險是社會保險制度中最重要的險種之一，目前幾乎覆蓋了我國全體公民，但卻分為了三個部分：城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。社會保險較為重視公平，不斷完善各類基本醫療保險，消除差異，并且根據社會和經濟的發展，調整其保障范圍，這樣才能使社會醫療保險在社會不斷發展的過程中，更好地起到醫療保障體系中的基礎支柱的作用。

（二）商業保險開發創新產品，避免與社保重合

目前我國商業健康保險的險種較為傳統，與社會醫療保險重合度較大，這也間接說明商業健康保險發展不利的原因之一。因此，商業保險應當盡快進行市場調研，理清與社會醫療保險的邊界，針對不同層次人群開發不同種類的健康保險產品，滿足人群多層次的醫療保障需求。在與社會醫療保險銜接的部分，解決社保制度限額內個人自付額部分、超限額部分、超藥品目錄及治療項目部分的保障問題，起到補充作用。在一些我國幾乎尚未發展的領域，積極探索，例如長期護理保險等，爭取得到政府支持，向發達國家的健康保險市場靠攏。

（三）商業健康保險提高專業化經營水平

無論是開發高端健康險種，還是介入社會醫療保險的管理，商業保險公司的專業化經營是其在這些領域中發展的關鍵。保險公司需要加強自身實力，注重數據和經驗的積累，建立專業的精算體系，聯合社會各界培養高素質復合型的人才。這不僅有利于我國醫療保障體系的建設與完善，對保險及金融市場的發展亦有重要的意義。

（四）加快法律法規建設，推進政府與保險公司合作

商業保險與社會保險應當進行更加深入的協作，但在此基礎上，完善監管系統并通過法律法規的建設規范其合作行為是至關重要的。政府通過加強監管并進行立法，可以增強群眾對商業保險公司的信心，改變參保人之前存在的誤解，樹立保險公司的形象。同時，群眾也能更好地理解政府行為并自覺對其進行監督。加強政府和保險公司的合作，能夠發揮雙方的優勢，揚長避短，提高效率。

總而言之，在社會醫療保險已經達到全覆蓋的背景下，我國醫療保障體系的完善應把重點放在商業健康保險的合理發展上。明確商業健康保險在醫療體系中的地位，并根據現實情況重點發揮其專業優勢，避免與社保重疊是商業健康保險在未來的發展方向。商業健康保險與社會醫療保險協調發展，才能建立最佳的醫療保障體系，帶給民眾最大化的保障水平。

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（編輯：周南）