自體腘繩肌腱解剖鞘內重建與不保留殘端重建治療前交叉韌帶斷裂的療效觀察

孫 羽

（淮北市人民醫院骨一科,安徽 淮北 235000）

自體腘繩肌腱解剖鞘內重建與不保留殘端重建治療前交叉韌帶斷裂的療效觀察

孫 羽

（淮北市人民醫院骨一科,安徽 淮北 235000）

目的臨床觀察自體腘繩肌腱解剖鞘內重建與不保留殘端重建治療前交叉韌帶斷裂的療效。方法選取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韌帶斷裂患者，按照隨機分配的方法，將其分為研究組與對照組，每組35例。研究組患者進行自體腘繩肌腱解剖鞘內重建治療，對照組患者給予不保留殘端重建治療，選擇Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分評價兩組的膝關節功能改善情況。結果經過治療后，所有患者均進行為期1年的隨訪，研究組與對照組的術后各時間差值比較無顯著性差異（P＞0.05）。術后兩組患者的Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論針對前交叉韌帶斷裂患者給予自體腘繩肌腱解剖鞘內重建治療，可確保膝關節處于穩定狀態，有利于本體感覺重建、腱骨愈合，加快術后膝關節功能恢復時間，值得臨床推廣應用。

自體腘繩肌腱；解剖鞘內重建；不保留殘端重建；交叉韌帶斷裂

在骨科中,前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）出現損傷后,雖有關節軟骨、半月板損傷,但重建治療有利于膝關節功能的恢復。然而選擇何種重建手術仍具有許多爭議。移植物固定手術與解剖重建手術治療方法不斷改善,極大提高了膝關節機械的穩定性,而患者常伴有“不滿意”的主管感受[1]。多年來的臨床實踐,多采用保留殘端進行鞘內重建,以使關節穩定性提高,促使血管化移植物,恢復本體的關節感受[2]。本研究選取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韌帶斷裂患者為研究對象,其中35例給予自體腘繩肌腱解剖鞘內重建治療,觀察和評價相應的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年12月至2013年12月收治的70例前交叉韌帶斷裂患者為研究對象,按照隨機分配原則,將其分為研究組與對照組,每組35例。研究組男性19例、女性16例,年齡16～45歲,平均年齡29.3歲。對照組男性20例、女性15例,年齡17～48歲,平均年齡30.9歲。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、損傷部位等一般資料對比,均無明顯差異,具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

術前,所有患者給予麻醉處理,穩定性檢查患者膝關節,主要包含KT-2000測量、軸移試驗與Lachman實驗。選擇前外、中間、前內作為手術入路,清理關節腔,對損傷本月板進行修整、縫合,ACL殘端進行形態觀察。兩組患者同樣的ACL單束等長解剖重建技術[3]。①研究組:選擇健側、患側的脛骨結節沿著中點內側的3 cm,作縱形切口,長度約為3 cm,將鵝足線路,選擇肌腱離器將股薄肌肌腱、半肌腱進行備用切取,屈膝度＞120°,通過內鏡監視前外入路,對髁間窩進行清理,將髁間窩的外側后壁暴露,通過前內的輔助入路,將空心鉆插入,定位在殘端的中心位置,制作股骨隧道,屈膝90°,監視前外側入路,將ACL定位弓插入,通過殘端中心的左右水平線,垂直于髁間嵴中點的焦點,確定脛骨隧道中心,鉆頭不能鉆透殘端,通過隧道出口進行反鉆,防止殘端出現撕裂[4]。把鋼板側孔翻轉線、牽引力,通過脛骨隧道,拉入至關節腔,同時通過股骨隧道將翻轉線、牽引線拉出,對肌腱下端進行牽拉移植,5次左右的屈膝關節,角度30°左右,持續性拉近后抽屜應力位,對肌腱下端進行移植,通過脛骨隧道外口與隧道平行后,將導釘插入,沿著導針,通過脛骨隧道將積壓螺絲釘擰入,知道平骨隧道的內口平面,接著拉緊縫合鵝足肌腱殘端與移植物脛骨端。屈膝90°,檢查移植肌腱的套樣包裹情況,將關節鏡處于完全伸直狀態,檢查髁間窩、移植物是否受到撞擊,完成手術后,選擇石膏夾板將患肢固定,呈完全伸膝位[5]。②對照組:建立骨道之前,將殘存的ACL清除,利用骨性刨削器對韌帶殘端的骨性附著點進行清理,其他操作與研究組一致。③術后處理:研究組與對照組的術后處理方法相同,完成術后后,冰敷患肢5 h左右,待麻醉清醒后,等長收縮患者的骨四頭肌,提高活動直腿、跖屈、足背伸；完成手術后3 d時,將石膏拆除,使膝關節處于主動伸屈狀態,2 h的持續被動后動,一日兩次；完成手術后2周時,將線拆除,屈膝至90°；1～4周期間,選擇扶拐實施部分負重行走；4周～6個月期間,逐漸進行日常活動；6～8個月期間,恢復正常運動；8個月內,防止膝發生強烈的旋轉與剪切運動。

1.3 療效評價

在手術前,完成手術后的3、6、9、12個月、末次進行隨訪,采用Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分、Lachman與軸移試驗,選擇KT-2000測量儀對膝關節的前向松弛度進行評價。

1.4 統計學分析

所有數據的處理均采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析,其中計量資料采用均數±標準差（xˉ±s）表示,比較采用t檢驗,P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 KT-2000膝關節穩定評價

手術結束后,兩組患者均完成12個月以上的隨訪。全部病理術后的患膝均穩定,術后3、6個月期間,全部病例膝關節有2 mm內的錯動；術后9個月時,對照組3例出現3.3 mm的關節錯動；術后12個月、末次隨訪中,患者平移程度未發生變化；患側、健側的差值＞3 mm,比較研究組與對照組的術后各隨訪時間點側-側差值,差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的膝關節功能評分對比

術后兩組患者的Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分對比,具有顯著性差異（P＜0.05）。具體見表2～表4。

表4 兩組患者末次隨訪時的膝關節韌帶損傷Marshall評分對比

表4 兩組患者末次隨訪時的膝關節韌帶損傷Marshall評分對比

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表1 兩組患者術后的KT-2000膝關節穩定性檢查結果

表1 兩組患者術后的KT-2000膝關節穩定性檢查結果

表2 兩組患者治療前后膝關節的Lysholm功能評分

表2 兩組患者治療前后膝關節的Lysholm功能評分

表3 兩組患者治療前后膝關節的Lysholm功能評分

表3 兩組患者治療前后膝關節的Lysholm功能評分

3 討 論

解剖鞘內重建ACL,盡管其功能恢復滿意度不高,近年來由于擴大了病理性的骨隧道,對移植物神經血管再生功能進行研究,進而探索早期恢復ACL功能,使用解剖鞘內重建技術,可韌帶化移植物,加快其血管早生,有利于移植物在脛骨隧道中的愈合。重建ACL時,通常所選擇的移植物,沒有血供,體內產生“缺血壞死-再血管化-增生-重塑”的過程,隨著再血管化進程加快,壞死產生的不利影響隨之減少。ACL血供來源主要為髕骨下脂肪墊、周圍滑膜小動脈。重建ACL之后,前后交叉韌帶滑膜、脛骨殘端纖維、髕骨下脂肪墊均可確保血供。所以,將脛骨殘端保留,有利于血管化移植物。

膝關節前交叉韌帶斷裂重建時經典的方法是選用自己的肌腱（自體腱）,所以選擇自體腱是很傳統的,也是安全保險的。隨著組織移植和組織庫的發展,異體腱逐漸進入臨床應用,每年全世界有以萬為單位的人接受異體肌腱移植重建前交叉韌帶。自體腱與異體腱的臨床效果是相同的,雖然使用異體腱可以減少手術患者的取腱的損傷和術后痛苦。人工韌帶重建交叉韌帶雖然可以早一點恢復活動,但活動過早人工韌帶的松弛率很高。因為,此時新生組織還沒有將人工韌帶和骨頭融為一體,新生組織也沒有成熟成為韌帶組織。但如果追求穩定、少松動、可靠,新生組織將人工韌帶與骨頭融為一體以及成熟所需的時間與使用自體肌腱和異體肌腱幾乎相同。

同時,傳統的ACL重建技術,主要選擇前內、前外作為關節鏡入路,本組實驗中,重建選擇前外、中間、前內入路,擴大了關節鏡的視野,可清晰顯示脛骨與股骨的解剖止點,便于順利進行鞘內重建手術。通過切口鉆骨道,屈膝＞120°,選擇殘端中心作為股骨道中心位。通過本組實驗可知,經過治療后,所有患者均給予1年以上隨訪,所有患者膝關節不穩定均消失,研究組患者經過Lachman實驗與軸移試驗呈陰性,對照組患者經過Lachman實驗呈陰性,經過軸移試驗有2例呈陽性,利用KT-2000監測患側、健側,研究組與對照組的術后時間差值對比,無明顯差異（P＞0.05）。這說明,兩種手術方式的術后膝關節均可保持較好的穩定后,術后兩組患者的Lysholm評分、IKDC評分、Marshall評分對比,具有顯著性差異（P＜0.05）,研究組的評分明顯優于對照組,這說明,研究組鞘內重建手術治療效果明顯優于對照組的不保留殘端重建。通過本組實驗表明,針對前交叉韌帶斷裂患者,給予自體ā繩肌腱解剖鞘內重建治療,可確保膝關節處于穩定狀態,有利于本體感覺重建、腱骨愈合,加快術后膝關節功能恢復時間,值得臨床推廣應用。

[1] 王成林,王海麗,康巍等.前交叉韌帶斷裂的MRI征象研究[J].中華創傷雜志,2010,26(3):261-264.

[2] 董智,宋恒義,和佳,等.關節鏡手術治療膝關節前交叉韌帶斷裂38例效果觀察[J].山東醫藥,2011,51(46):107-108.

[3] 張明,王巖峰,韓曉銳,等.關節鏡下膝關節前交叉韌帶斷裂同種異體肌腱重建術的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2011,19(6):445-447.

[4] 董智,余家闊,敖英芳,等.319例不同病程前交叉韌帶斷裂患者脛骨髁間棘幾何形態比較[J].中國運動醫學雜志,2011,30(6):519-522.

[5] Jorjani J,Altmann D,Auen R,et al.Medium- to Long-Term Followup after Anterior Cruciate Ligament Rupture and Repair in Healing Response Technique.[J].Z Orthop Unfall,2013,151(6):570-579.

R686.5

B

1671-8194（2014）25-0127-02