不同劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛的臨床研究

馬維軍 王海燕

（甘肅省張掖市人民醫院醫院心內科,甘肅 張掖 734000）

不同劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛的臨床研究

馬維軍 王海燕

（甘肅省張掖市人民醫院醫院心內科,甘肅 張掖 734000）

目的對不同劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛（UAP）的有效性和安全性進行評估。方法將80例不穩定型心絞痛患者隨機分為觀察組（氯吡格雷150 mg/d+阿司匹林l00 mg/d）和對照組（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d），治療90 d，觀察心絞痛緩解程度、心血管原因死亡、急性心肌梗死、心力衰竭、出血和血細胞異常發生的情況。結果心絞痛緩解有效率、心血管原因死亡、急性心肌梗死、心力衰竭發生等主要觀察指標和終點事件方面并無顯著性差異。但是，嚴重出血和血小板減少在氯吡格雷150 mg/d組明顯增多，兩組有統計學差異。結論氯吡格雷l50 mg/d聯合阿司匹林100 mg/d治療不穩定型心絞痛療效與氯吡格雷75 mg/d相似，但安全性較差。

氯吡格雷；阿司匹林；不穩定型心絞痛

不穩定型心絞痛（UAP）的發生機制通常為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂激活血小板并介導血栓形成[1]。氯吡格雷（clopidogrel,CPG）是一種新型噻吩吡啶類衍生物,具有不可逆的血小板抑制作用,,在體內經生物轉化后,不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（P2Y12ADP）受體,阻斷ADP誘導的血小板激活途徑；氯吡格雷的血小板抑制作用呈劑量依賴性。氯吡格雷口服吸收迅速,血漿藥物濃度于0.7～1 h內達峰濃度,從第1天起就可見到抑制血小板聚集作用,3～7 d達到穩態,在穩態水平,平均血小板抑制率40%～60%,停藥后5 d血小板聚集率和出血時間逐漸回歸基線。負荷劑量300 mg可使血小板抑制達80%,常用于ACS或急診PCI等情況。停止用藥后5 d內血小板凝集和出血時間逐漸回到基線[2,3]。氯吡格雷聯合阿司匹林防治不穩定型心絞痛療效優于單藥,CURE研究提供了UA/NSTEMI患者早期保守治療使用氯吡格雷聯合阿司匹林而受益的證據。我們使用不同劑量氯吡格雷聯合阿司匹林治療UAP并作比較,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇:2008年3月1日至2010年3月1日住院的UAP患者80例,男56例,女24例。所選的病例均符合UAP診斷標準[4],且無使用氯吡格雷和阿司匹林的禁忌證。按就診次序,隨機分為觀察組（氯吡格雷150 mg/d+阿司匹林100 mg/d組）40例和對照組（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d組）40例。氯吡格雷均使用首劑300 mg負荷量。

1.2 方法:采用單盲-對照法,所有病例使用抗心絞痛藥物 （包括單硝酸異山梨酯、倍他樂克、鈣拮抗劑、阿托伐他汀）,觀察組口服較大劑量氯吡格雷150 mg/d（首劑300 mg）聯合阿司匹林腸溶片100 mg/d；對照組口服常規劑量氯吡格雷75 mg/d（首劑300 mg）聯合阿司匹林腸溶片100 mg/d,兩組療程均為90 d。

1.3 觀察指標:在治療延續期間,主要心血管終點事件發生的情況,包括心血管原因死亡、急性心肌梗死、心力衰竭等；臨床心絞痛緩解有效率；心電圖ST-T改變情況；嚴重出血和輕微出血發生率。

1.4 療效判定:有效:心絞痛發作頻率和持續時間減少50%以上,同步十二導聯心電圖顯示缺血性ST-T改變有明顯改善,ST段恢復＞0.1 mV或正常；無效:心絞痛發作次數和持續時間減少小于50%,心電圖無明顯改善,或病情明顯惡化惡化。

1.5 統計方法:計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者基礎臨床資料相似,使用抗心痛基本藥物治療情況無差異,見表1。

2.2 主要心血管事件或終點,見表2。

2.3 臨床療效比較,見表3。

2.4 藥物安全性比較,見表4。

表1 一般臨床資料[n（%）]

表2 主要心血管事件比較[n（%）]

表3 臨床療效比較[n（%）]

表4 藥物安全性比較[n（%）]

3 討 論

不穩定型心絞痛屬臨床急性冠脈綜合征（ACS）。ACS是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上,繼發完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。包括ST段抬高ACS和非ST段抬高ACS,非ST段抬高ACS根據肌鈣蛋白檢測結果進一步劃分為非ST段抬高心肌梗死和不穩定型心絞痛（UAP）。UAP是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上,斑塊破裂導致血小板活化并介導血栓形成,導致冠狀動脈不完全性閉塞,及時有效的治療,可以使冠狀動脈病變穩定,癥狀緩解,否則可發生急性心肌梗死、心力衰竭或猝死。抑制血小板活化和聚集能減少UAP的發生或緩解病情,防止病情惡化。阿司匹林通過抑制環氧化酶,阻止花生四烯酸衍生TXA2,從而抑制血小板聚集,阻止血栓形成,減輕血管損傷,其治療UAP的效果得到了非常廣泛的臨床驗證[5],常規應用于UAP的防治。氯吡格雷通過抑制血小板膜P2Y12ADP受體與纖維蛋白原的結合,從而抑制血小板之間的橋接,同時通過激活腺苷酸環化酶,增加血小板內環磷酸腺苷含量,因此可以有效抑制血小板聚集[6]。阿司匹林和氯吡格雷聯合使用,更有效地抑制血小板的活化和聚集,更有效地防止血栓形成或擴展,可以改善冠脈血流,減輕心肌缺血,有效緩解UAP的癥狀,降低急性心肌梗死的發生率和病死率。本研究中,觀察組和對照組在應用不同劑量氯吡格雷聯合阿司匹林的情況下,治療期間心絞痛緩解程度、心血管原因死亡、急性心肌梗死、心力衰竭發生等主要觀察指標和終點事件方面并無差別。在安全性比較中可以看出,在輕微出血和粒細胞減少方面,兩組間差異無統計學意義,但是,嚴重出血和血小板減少在氯吡格雷150 mg/d組明顯增多,兩組有統計學顯著性差異。說明觀察組更大劑量的氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛并不能進一步提高療效,卻使出血等不良反應增多,有明確的安全隱患。

[l] 羅俊,劉遠德.不穩定型心絞痛研究進展[J].心血管病學進展, 2000, 21(5): 301-304.

[2] 李小鷹.最新心血管病用藥[M].3版.北京,人民軍醫出版社,2007:182-187.

[3] 楊熠,何小云,趙專友,等.鹽酸氯吡格雷的藥理作用研究[J].中國新藥雜志.2000,9(10):712-714.

[4] 陳灝珠.實用內科學[M].10版.北京:人民人生出版社,1997.

[5] Taylor RR,Gibbons FA,Cope GD,et a1.Effects of Low-dose aspirin on resteno～s aider coronary angioplasty[J].Am J Cardiol,1991.,68(9):874-878.

[6] Herbent JM,Frehel D,Vallee K,et a1.Clopiclogrel anovel antiplatelet antiplatelet aneI antithrombotic agent[J]. Carcliovascular Drug Reviews,1993,11(21):180-198.

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B

1671-8194（2014）25-0165-02