早期胃癌大網膜全切和部分切除術的比較

劉長和

（河南鶴壁市人民醫院普外一科，河南 鶴壁 458030）

早期胃癌大網膜全切和部分切除術的比較

劉長和

（河南鶴壁市人民醫院普外一科，河南 鶴壁 458030）

目的早期胃癌手術治療是重要的方法，本研究目的在于評價完整網膜切除手術（complete omentectomy，CO）和部分網膜切除手術（partial omentectomy，PO）對胃癌患者短期和長期預后的影響。方法分析2008年1月至2009年12月，46例患者的臨床資料。結果手術時間PO組較CO組顯著縮短（142.4 min與165.0 min，P=0.018），手術后當血清白蛋白濃度PO組顯著高于CO組（38 g/L與35 g/L，P=0.018）。平均隨訪時間36個月，所有患者未復發。結論PO與CO均可有效地治療早期胃癌，PO手術時間較CO短，手術后當天的白蛋白濃度PO組較CO組高。

胃癌；手術；預后；分析

胃大網膜含有大量的免疫細胞，有助于對外來異物和細菌的清除。炎癥部位的大網膜與組織緊密粘連，可防止炎癥的擴散。大網膜與腹腔內腫瘤的散播亦有關聯，是手術后惡性腫瘤傳播和復發的部位。雖然手術是晚期或早期胃癌的重要治療手段，手術中除了切除胃以外，還要探查淋巴結，包括大網膜，早期胃癌（pT1，黏膜或黏膜下層）是消化道惡性腫瘤，手術治療后預后良好，5年生存率可達90%以上。僅10%的早期胃癌患者有淋巴結轉移，主要位于胃周區域。因此，一些醫師對限制性手術產生了關注，如局部切除，如內鏡下黏膜下層切除、部分切除、保留幽門胃切除術、前哨淋巴結導航手術[1-4]。近些年來，腹腔鏡輔助胃切除（laparoscopy -assisted gastrectomy，LAG）在治療早期胃癌方面發生了很大進展， 結果顯示其與開腹手術效果相當[5,6]。事實上，在治療早期胃癌方面，腹腔鏡手術更多的是采用部分大網膜切除而非完整的大網膜切除。但是，胃癌手術中采用部分大網膜切除的報道尚少。本研究的目的在于評價完整網膜切除手術（complete omentectomy，CO）和部分網膜切除手術（partial omentectomy，PO）對胃癌患者短期和長期預后的影響。

表1 兩組患者的臨床病理學特征[n（%），（）]

表1 兩組患者的臨床病理學特征[n（%），（）]

組別例數年齡(歲)男性體質指數(kg/m2)伴發疾病pT1pT2pN0pN1 CO組2058.6±10.212(60.0)23.6±2.512(60.0)17(85.0)3(15.0)15(75.0)5(25.0) PO組2658.4±9.818(69.2)23.4±2.416(61.5)21(80.8)5(19.2)18(69.2)8(30.8) P值0.9050.2510.7570.7480.2880.3480.1360.367

表2 兩組患者的結局

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2007年開始采用腹腔鏡輔助遠端胃切除術（laparoscopyassisted distal gastrectomy，LADG）。回顧分析患者的臨床病理資料和手術后結局，并對20例傳統開腹手術完整大網膜切除的早期胃癌和LADG手術的26例患者進行比較。臨床病理學資料包括患者年齡、性別、體質指數、伴隨疾病、pT分期、受累淋巴結數、淋巴結清掃范圍。手術后結局包括：手術時間、手術后輸血量、首次排氣時間、手術當天白蛋白水平、手術后住院時間、隨訪時間和復發情況。

1.2 部分大網膜切除手術操作[7,8]

全身麻醉，平臥，兩腿分開，術者站于患者左側。臍孔穿刺建立氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左側腋前線肋緣下行10 mm戳孔為主操作孔，臍左5 cm偏上行5 mm為輔操作孔，于右側腋前線肋緣下行5 mm、右鎖骨中線平臍偏上行12 mm戳孔。進腹后常規探查腫瘤位置，確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等情況。根據患者具體情況進行淋巴結探查清掃和消化道重建。

1.3 圍術期管理

兩組患者均采用標準化臨床路徑管理：①鼻飼管或手術前腸道清潔；②吻合口附近保留引流管；③手術后48 h進水；④手術后3 d流質進食；⑤手術后4 d軟食無不適即可出院。所有患者進行連續靜脈止痛3～4 d。

1.4 統計學分析

資料采集后輸入數據庫，采用SPSS16.0軟件包進行統計學分析。取P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者的臨床病理學特征比較差異無統計學意義（表1），26例PO手術患者中4例有1～3處淋巴結轉移，均位于胃區。

兩組患者手術后結局見表2，PO組手術時間較CO組明顯縮短（142對165 min，P=0.0176），手術后當天血清白蛋白濃度PO組較CO組高（38對35 g/L，P=0.0179）。兩組中有5例并發癥，CO組2例傷口感染，PO組3例肺不張。這些并發癥均經保守治療獲愈。

3 討 論

3.1 CO與PO比較

本研究中，PO患者手術時間較CO組顯著縮短，手術后當天血清白蛋白水平PO組高于CO組。手術時間是評估手術操作可行性和實踐過程的重要參數，手術時間與手術后患病率有關。超聲刀有助于減少手術操作時間。手術當天血清白蛋白水平受到手術中組織分離范圍影響，手術期間液體擴充量可能也影響血清白蛋白水平。有研究認為食管癌手術后當天血清白蛋白水平是比手術前其他危險因素更好的手術后結局預測指標[7]。除了上述兩種因素外，兩組患者的手術或腫瘤學參數如清掃淋巴結數、手術后并發癥和復發等，差異無統計學意義。

3.2 大網膜功能和腹腔腫瘤大網膜切除

大網膜的重要功能之一是限制感染的擴散。此外，腹膜和大網膜是腹腔腫瘤復發和一級種植的重要部位，大網膜切除是治療惡性腹腔腫瘤的重要措施。完整的大網膜和廣泛性淋巴結清掃是改善胃癌患者預后的重要手段[8]。

3.3 PO手術的優點

根據本研究結果，手術醫師如果熟悉大網膜部分切除術的手術解剖，PO手術可為早期胃癌患者提供更為有利的治療選擇。其手術時間短，手術后白蛋白水平較高。從理論上講，殘留大網膜可能會因炎癥性粘連填補吻合口微小滲漏。雖然保守部分大網膜各有利弊，大網膜內的巨嗜細胞對于清除殘留病變或清除腹腔腫瘤細胞可能有重要作用，因此，完整大網膜切除可能影響抗腫瘤免疫反應。與這些相比，殘留大網膜可能影響手術后腹腔內粘連和大網膜感染，但是，本研究中的PO組患者未見相關方面的并發癥。

總之，本研究顯示，部分大網膜切除與完整大網膜切除比較，患者可能會多中獲得更多益處，對于短期和長期結局無顯著影響。

[1] Nakajima T.Gastric cancer treatment guidelines in Japan[J].Gastric Cancer,2002,5(1):1-5.

[2] Park CH,Song KY,Kim SN.Treatment results for gastric cancer surgery : 12 years' experience at a single institute in Korea[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(1):36-41.

[3] Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer,2010,127(12): 2893-2917.

[4] Ma JL,Zhang L,Brown LM,et al.Fifteen-year effects of Helicobacter pylori,garlic,and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality[J].J Natl Cancer Inst,2012,104(6):488-492.

[5] Wu CY,Kuo KN,Wu MS,et al.Early Helicobacter pylori eradication decreases risk of gastric cancer in patients with peptic ulcer disease[J].Gastroenterology,2009,137(5):1641-1648.

[6] Asaka M,Kato M,Graham D.Strategy for eliminating gastric cancer in Japan[J].Helicobacter,2010,15(6):486-490.

[7] Noh SH,Hyung WJ,Cheong JH.Minimally invasive treatment for gastric cancer:approaches and selection process[J].J Surg Oncol, 2005,90(3):188-193.

[8] Uzunk?y A,Ozbi lge H,Horoz M.The influence of omentectomy on bacterial clearance: an experimental study[J] .Ulus Travma Aci l Cerrahi Derg,2009,15(6):541–545.

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1671-8194（2014）23-0109-02