微造瘺經皮腎鏡碎石術后合并感染性休克的臨床分析及護理對策

方麗君　李秀文

[摘要] 目的 探討微造瘺經皮腎鏡碎石術后合并感染性休克的危險因素及護理方法。方法 回顧性分析微創造瘺經皮腎鏡碎石患者的臨床資料，分析患者術后發生感染性休克的高危因素。將感染性休克患者隨機分為常規護理組和循證護理組。比較兩組患者的臨床護理指標。 結果 微造瘺經皮腎鏡碎石術患者術后發生感染性休克率為10.12%。性別、年齡，合并疾病、抗生素應用、結石直徑等為感染的高危因素。觀察組患者死亡率、住院時間和住院費用均明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 通過循證護理可以改善患者預后，縮短住院時間，減少住院費用。

[關鍵詞] 微造瘺經皮腎鏡碎石術；感染；休克；護理

[中圖分類號] R473.6；R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）11-0092-03

[Abstract] Objective To observe the risk factors and nursing methods of infectious shock after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Methods The clinical data of patients with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was analyzed retrospectively， and the risk factors of infectious shock after operation were analyzed. The patients with infectious shock were randomly divided into two groups， the conventional nursing group and the evidence-based nursing group. The clinical nursing indicators of two groups were compared. Results The incidence rate of infectious shock after minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was 10.12%. The sex age， complications， antibiotic application and the diameter of stone were risk factors of infection. The death rate， length of stay and hospitalization expense of the observation group were evidently lower than that of the control group， which had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Evidence-based nursing not only can improve the prognosis of patients， but also can shorten the length of stay and reduce hospitalization expense.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Infection； Shock； Nursing

隨著微創技術的不斷發展，復雜性腎結石手術也逐漸由開放手術向微創手術轉變。經皮腎鏡取石就是一種微創處理復雜性腎結石的手術方法，對于較大的腎結石、多發結石、鹿角形結石等均具有較好的效果，而且與開放手術相比，其結石清除率進一步提高，治療時間也縮短[1]。但是微創手術也并不能完全避免并發癥，感染性休克就是其較為嚴重的并發癥之一。本研究回顧分析了52例微創造瘺經皮腎鏡碎石后合并感染性休克患者的臨床資料，并提出相應護理對策，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2007年4月～2013年9月間我院收治的微創造瘺經皮腎鏡碎石術患者514例，其中男296例，女218例；年齡18～82歲，平均（47.51±8.63）歲；其中單發腎結石38例，多發腎結石402例，鑄型腎結石62例，腎結石合并輸尿管連接部結石12例。將發生感染性休克的52例患者隨機分為兩組。其中對照組25例，男1例，女24例；年齡31～82歲，平均（67.59±2.88）歲；合并糖尿病9例，泌尿系感染23例；結石1～5cm，平均（2.35±0.86）cm；手術時間90～160min，平均（139.28±20.96）min。觀察組27例，男2例，女25例；年齡31～84歲，平均（67.62±2.90）歲；合并糖尿病9例，泌尿系感染24例，結石1～5cm，平均（2.37±0.92）cm；手術時間90～150min，平均（141.64±21.11）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 診斷標準 以體溫>38℃或<36℃、心率>90次/min、呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg、白細胞計數>12×109/L或<4×109/L、或未成熟白細胞計數>10%為全身炎癥反應綜合征（SIRS）。以可找到明確感染病灶，存在SIRS且出現持續低血壓為發生感染性休克[2]。

1.2.2 危險因素 根據患者是否合并感染性休克將上述患者分為感染組和非感染組。回顧所有患者的臨床資料，對其基本資料和治療情況進行統計，分析微造瘺經皮腎鏡碎石術后合并感染性休克的危險因素。endprint

1.2.3 護理方法 對照組患者實施常規護理。觀察組患者實施循證護理。成立循證護理小組，總結臨床工作中存在的問題，通過查找文獻和資料尋找解決這些問題的方法，并對這些方法的有效性和可行性進行評價。結合患者的需求，存在感染性休克高危因素患者的臨床特點和護理人員的知識經驗，制定出適合臨床實施的護理計劃，并應用于臨床工作中。在實施護理計劃的過程中不斷地通過自我評價和同行評價的方式對護理方式進行評價。

1.3觀察指標

對患者術后發生感染的相關因素進行統計分析，總結患者發生術后感染的高危因素，統計兩組患者的死亡率、住院時間和住院費用并比較。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素回歸分析采用Logistic回歸分析， P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 單因素分析

514例微造瘺經皮腎鏡碎石術患者術后發生感染性休克52例，發生率為10.12%。感染性休克患者中女性、老年患者、合并糖尿病和泌尿系感染、術前使用抗生素、結石直徑≥2 cm者明顯多于無感染性休克的患者，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者的手術部位、是否合并高血壓、術前肌酐水平以及是否有腹部手術史比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3討論

微造瘺經皮腎鏡碎石術是微創手術，感染性休克是其較為嚴重的并發癥，如果不能及時發現并進行有效處理，可能導致患者死亡。

女性患者尿道較短，容易發生細菌逆行性感染；老年人機體多組織臟器功能減弱，抵抗力下降，也是發生感染的高危人群；糖尿病患者較高的血糖水平為病原微生物的生長和繁育提供了條件；隨著手術時間的延長，切口暴露時間也延長，而且在手術過程中器械與切口的摩擦和牽拉會導致局部組織缺血缺氧，也增加感染的幾率；較大的結石一方面對機體的損傷較大，另一方面也增加了手術難度，延長了手術時間[3]。在傳統觀念里預防性應用抗生素可以預防感染，但是不合理應用抗生素容易引起機體正常菌群失調，從而容易發生感染。

感染性休克具有較高的死亡率，因此對患者，特別是高危患者實施良好的護理有利于早期發現術后感染并預防休克[4，5]。在手術之后應常規檢測患者的各項生命體征，記錄患者的血壓、心率、血氧飽和度，并記錄24 h出入量。注意觀察患者的神志狀態，如果出現反應遲鈍、嗜睡或者煩躁不安，同時有皮膚濕冷發紺、呼吸急促等癥狀應警惕休克的發生，如果患者血壓<80/50 mmHg或者下降>20 mmHg同時伴有心率升高、少尿等體征往往提示感染性休克[6-8]，應立即向醫生報告，并協助醫生采取積極的搶救措施。采集10 mL血液并留取50 mL尿液進行血培養和尿培養，并通過血培養判斷患者是否存在代謝性酸堿平衡紊亂。囑患者絕對臥床，適當抬高頭腳，以增加回心血量。保持呼吸道通暢，給予鼻導管或者是面罩吸氧。并根據患者的體溫和色澤對其末梢循環狀況作出判斷[9，10]。及早建立兩條靜脈通路，一條專門進行補液，輸注血漿或白蛋白提高膠體滲透壓，另一條通道給予血管活性藥物，通常采用多巴胺，初始劑量為（2～5）μg/（kg·min），如果多巴胺的升壓效果不理想，必要時增加去甲腎上腺素，初始滴速為（4～8）μg/min，在條件允許時可以通過微泵給藥，以精確滴速。使用血管活性藥物時應避免停呼吸機和拔除氣管插管同時進行，以免造成血壓不穩定[11，12]。在用藥過程中應根據患者的血壓狀況對滴注速度進行調整，待血壓穩定之后可以逐漸減少用藥的濃度和滴度，一邊撤藥一邊監測血壓。同時要對穿刺部位進行密切的觀察，如果有外滲應立即進行封閉或者用25%硫酸鎂濕敷。短時間內大量補液可能加重患者的心臟負擔而出現急性左心衰竭，因此對于單位時間輸液量應進行適當限制[13，14]。此外，由于微造瘺經皮腎鏡碎石術是一種微創高效的手術，患者及家屬往往具有較高的期望值，當出現并發癥后常難以接受。在這種情況下，護理人員應對患者及家屬做好細致耐心的解釋工作，耐心開導并安慰，取得患者的配合，從而有利于術后恢復[15]。

總之，影響微造瘺經皮腎鏡碎石術后發生合并感染性休克危險因素較多，通過循證護理，可以將理論與實踐相結合，并兼顧患者的需求和護理人員的實際情況，給予科學的護理，從而改善患者預后，縮短住院時間，減少住院費用。

[參考文獻]

[1] 湯喜臣，劉恩東. 共用腎通道的微創經皮腎外多通道腎鏡取石治療復雜腎結石18例分析[J]. 中國醫師進修雜志，2010，33（17）：42-43.

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[4] 曹赟杰，宋廣來，徐仁芳，等. 經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療感染性腎結石[J].中國微創外科雜志，2011，11（8）：709-711.

[5] 伍世杰，林小蓮，徐托，等. 腎造瘺結合輸尿管鏡下碎石治療并發腎感染的輸尿管結石[J]. 當代醫學，2012，（32）：5-6.

[6] 王喜平，崔亞坡，劉曉紅，等. 經皮腎鏡微造瘺碎石術圍手術期護理[J]. 中外醫療，2010，29（14）：156.

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[8] 姚寶庚，朱歐奇. 微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石臨床分析[J]. 中國保健營養（下旬刊），2013，（9）：5094-5095.

[9] 曹新君，史新華，梁澤蘭，等. X光引導下經皮腎鏡微造瘺激光碎石術護理體會[J]. 新疆醫學，2009，39（1）：131-133.

[10] 段彬. 微造瘺經皮腎鏡鈥激光碎石術的手術護理[J]. 實用臨床醫學，2008，9（12）：132，135.

[11] 魏立新，張曉君，呂俊芳，等. 微造瘺經皮腎鏡碎石術后合并感染性休克的原因分析及護理[J]. 中國老年保健醫學，2013，11（2）：88-89.

[12] 李國灝，李運柱，陳琳，等. 經皮腎微造瘺聯合二期經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石并感染性休克12例報告[J]. 臨床泌尿外科雜志，2011，26（8）：611-612.

[12] 高靜，馬春艷，劉美，等. 微造瘺脈沖灌注經皮腎鏡鈥激光碎石術后并發癥的預防性護理[J]. 護士進修雜志，2013，28（4）：340-341.

[14] 張建芳，田苗，楊淑霞，等. 經皮腎鏡微造瘺碎石術圍手術期護理[J]. 中國美容醫學，2010，19（z5）：68-69.

[15] 袁龍梅，張秀琴，熊金紅，等. 微創經皮腎鏡雙通道鈥激光碎石治療腎結石圍手術期的護理[J]. 中國美容醫學，2010，19（z2）：282-283.

（收稿日期：2013-11-04）endprint

1.2.3 護理方法 對照組患者實施常規護理。觀察組患者實施循證護理。成立循證護理小組，總結臨床工作中存在的問題，通過查找文獻和資料尋找解決這些問題的方法，并對這些方法的有效性和可行性進行評價。結合患者的需求，存在感染性休克高危因素患者的臨床特點和護理人員的知識經驗，制定出適合臨床實施的護理計劃，并應用于臨床工作中。在實施護理計劃的過程中不斷地通過自我評價和同行評價的方式對護理方式進行評價。

1.3觀察指標

對患者術后發生感染的相關因素進行統計分析，總結患者發生術后感染的高危因素，統計兩組患者的死亡率、住院時間和住院費用并比較。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素回歸分析采用Logistic回歸分析， P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 單因素分析

514例微造瘺經皮腎鏡碎石術患者術后發生感染性休克52例，發生率為10.12%。感染性休克患者中女性、老年患者、合并糖尿病和泌尿系感染、術前使用抗生素、結石直徑≥2 cm者明顯多于無感染性休克的患者，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者的手術部位、是否合并高血壓、術前肌酐水平以及是否有腹部手術史比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3討論

微造瘺經皮腎鏡碎石術是微創手術，感染性休克是其較為嚴重的并發癥，如果不能及時發現并進行有效處理，可能導致患者死亡。

女性患者尿道較短，容易發生細菌逆行性感染；老年人機體多組織臟器功能減弱，抵抗力下降，也是發生感染的高危人群；糖尿病患者較高的血糖水平為病原微生物的生長和繁育提供了條件；隨著手術時間的延長，切口暴露時間也延長，而且在手術過程中器械與切口的摩擦和牽拉會導致局部組織缺血缺氧，也增加感染的幾率；較大的結石一方面對機體的損傷較大，另一方面也增加了手術難度，延長了手術時間[3]。在傳統觀念里預防性應用抗生素可以預防感染，但是不合理應用抗生素容易引起機體正常菌群失調，從而容易發生感染。

感染性休克具有較高的死亡率，因此對患者，特別是高危患者實施良好的護理有利于早期發現術后感染并預防休克[4，5]。在手術之后應常規檢測患者的各項生命體征，記錄患者的血壓、心率、血氧飽和度，并記錄24 h出入量。注意觀察患者的神志狀態，如果出現反應遲鈍、嗜睡或者煩躁不安，同時有皮膚濕冷發紺、呼吸急促等癥狀應警惕休克的發生，如果患者血壓<80/50 mmHg或者下降>20 mmHg同時伴有心率升高、少尿等體征往往提示感染性休克[6-8]，應立即向醫生報告，并協助醫生采取積極的搶救措施。采集10 mL血液并留取50 mL尿液進行血培養和尿培養，并通過血培養判斷患者是否存在代謝性酸堿平衡紊亂。囑患者絕對臥床，適當抬高頭腳，以增加回心血量。保持呼吸道通暢，給予鼻導管或者是面罩吸氧。并根據患者的體溫和色澤對其末梢循環狀況作出判斷[9，10]。及早建立兩條靜脈通路，一條專門進行補液，輸注血漿或白蛋白提高膠體滲透壓，另一條通道給予血管活性藥物，通常采用多巴胺，初始劑量為（2～5）μg/（kg·min），如果多巴胺的升壓效果不理想，必要時增加去甲腎上腺素，初始滴速為（4～8）μg/min，在條件允許時可以通過微泵給藥，以精確滴速。使用血管活性藥物時應避免停呼吸機和拔除氣管插管同時進行，以免造成血壓不穩定[11，12]。在用藥過程中應根據患者的血壓狀況對滴注速度進行調整，待血壓穩定之后可以逐漸減少用藥的濃度和滴度，一邊撤藥一邊監測血壓。同時要對穿刺部位進行密切的觀察，如果有外滲應立即進行封閉或者用25%硫酸鎂濕敷。短時間內大量補液可能加重患者的心臟負擔而出現急性左心衰竭，因此對于單位時間輸液量應進行適當限制[13，14]。此外，由于微造瘺經皮腎鏡碎石術是一種微創高效的手術，患者及家屬往往具有較高的期望值，當出現并發癥后常難以接受。在這種情況下，護理人員應對患者及家屬做好細致耐心的解釋工作，耐心開導并安慰，取得患者的配合，從而有利于術后恢復[15]。

總之，影響微造瘺經皮腎鏡碎石術后發生合并感染性休克危險因素較多，通過循證護理，可以將理論與實踐相結合，并兼顧患者的需求和護理人員的實際情況，給予科學的護理，從而改善患者預后，縮短住院時間，減少住院費用。

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[9] 曹新君，史新華，梁澤蘭，等. X光引導下經皮腎鏡微造瘺激光碎石術護理體會[J]. 新疆醫學，2009，39（1）：131-133.

[10] 段彬. 微造瘺經皮腎鏡鈥激光碎石術的手術護理[J]. 實用臨床醫學，2008，9（12）：132，135.

[11] 魏立新，張曉君，呂俊芳，等. 微造瘺經皮腎鏡碎石術后合并感染性休克的原因分析及護理[J]. 中國老年保健醫學，2013，11（2）：88-89.

[12] 李國灝，李運柱，陳琳，等. 經皮腎微造瘺聯合二期經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石并感染性休克12例報告[J]. 臨床泌尿外科雜志，2011，26（8）：611-612.

[12] 高靜，馬春艷，劉美，等. 微造瘺脈沖灌注經皮腎鏡鈥激光碎石術后并發癥的預防性護理[J]. 護士進修雜志，2013，28（4）：340-341.

[14] 張建芳，田苗，楊淑霞，等. 經皮腎鏡微造瘺碎石術圍手術期護理[J]. 中國美容醫學，2010，19（z5）：68-69.

[15] 袁龍梅，張秀琴，熊金紅，等. 微創經皮腎鏡雙通道鈥激光碎石治療腎結石圍手術期的護理[J]. 中國美容醫學，2010，19（z2）：282-283.

（收稿日期：2013-11-04）endprint

1.2.3 護理方法 對照組患者實施常規護理。觀察組患者實施循證護理。成立循證護理小組，總結臨床工作中存在的問題，通過查找文獻和資料尋找解決這些問題的方法，并對這些方法的有效性和可行性進行評價。結合患者的需求，存在感染性休克高危因素患者的臨床特點和護理人員的知識經驗，制定出適合臨床實施的護理計劃，并應用于臨床工作中。在實施護理計劃的過程中不斷地通過自我評價和同行評價的方式對護理方式進行評價。

1.3觀察指標

對患者術后發生感染的相關因素進行統計分析，總結患者發生術后感染的高危因素，統計兩組患者的死亡率、住院時間和住院費用并比較。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多因素回歸分析采用Logistic回歸分析， P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 單因素分析

514例微造瘺經皮腎鏡碎石術患者術后發生感染性休克52例，發生率為10.12%。感染性休克患者中女性、老年患者、合并糖尿病和泌尿系感染、術前使用抗生素、結石直徑≥2 cm者明顯多于無感染性休克的患者，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。而兩組患者的手術部位、是否合并高血壓、術前肌酐水平以及是否有腹部手術史比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3討論

微造瘺經皮腎鏡碎石術是微創手術，感染性休克是其較為嚴重的并發癥，如果不能及時發現并進行有效處理，可能導致患者死亡。

女性患者尿道較短，容易發生細菌逆行性感染；老年人機體多組織臟器功能減弱，抵抗力下降，也是發生感染的高危人群；糖尿病患者較高的血糖水平為病原微生物的生長和繁育提供了條件；隨著手術時間的延長，切口暴露時間也延長，而且在手術過程中器械與切口的摩擦和牽拉會導致局部組織缺血缺氧，也增加感染的幾率；較大的結石一方面對機體的損傷較大，另一方面也增加了手術難度，延長了手術時間[3]。在傳統觀念里預防性應用抗生素可以預防感染，但是不合理應用抗生素容易引起機體正常菌群失調，從而容易發生感染。

感染性休克具有較高的死亡率，因此對患者，特別是高危患者實施良好的護理有利于早期發現術后感染并預防休克[4，5]。在手術之后應常規檢測患者的各項生命體征，記錄患者的血壓、心率、血氧飽和度，并記錄24 h出入量。注意觀察患者的神志狀態，如果出現反應遲鈍、嗜睡或者煩躁不安，同時有皮膚濕冷發紺、呼吸急促等癥狀應警惕休克的發生，如果患者血壓<80/50 mmHg或者下降>20 mmHg同時伴有心率升高、少尿等體征往往提示感染性休克[6-8]，應立即向醫生報告，并協助醫生采取積極的搶救措施。采集10 mL血液并留取50 mL尿液進行血培養和尿培養，并通過血培養判斷患者是否存在代謝性酸堿平衡紊亂。囑患者絕對臥床，適當抬高頭腳，以增加回心血量。保持呼吸道通暢，給予鼻導管或者是面罩吸氧。并根據患者的體溫和色澤對其末梢循環狀況作出判斷[9，10]。及早建立兩條靜脈通路，一條專門進行補液，輸注血漿或白蛋白提高膠體滲透壓，另一條通道給予血管活性藥物，通常采用多巴胺，初始劑量為（2～5）μg/（kg·min），如果多巴胺的升壓效果不理想，必要時增加去甲腎上腺素，初始滴速為（4～8）μg/min，在條件允許時可以通過微泵給藥，以精確滴速。使用血管活性藥物時應避免停呼吸機和拔除氣管插管同時進行，以免造成血壓不穩定[11，12]。在用藥過程中應根據患者的血壓狀況對滴注速度進行調整，待血壓穩定之后可以逐漸減少用藥的濃度和滴度，一邊撤藥一邊監測血壓。同時要對穿刺部位進行密切的觀察，如果有外滲應立即進行封閉或者用25%硫酸鎂濕敷。短時間內大量補液可能加重患者的心臟負擔而出現急性左心衰竭，因此對于單位時間輸液量應進行適當限制[13，14]。此外，由于微造瘺經皮腎鏡碎石術是一種微創高效的手術，患者及家屬往往具有較高的期望值，當出現并發癥后常難以接受。在這種情況下，護理人員應對患者及家屬做好細致耐心的解釋工作，耐心開導并安慰，取得患者的配合，從而有利于術后恢復[15]。

總之，影響微造瘺經皮腎鏡碎石術后發生合并感染性休克危險因素較多，通過循證護理，可以將理論與實踐相結合，并兼顧患者的需求和護理人員的實際情況，給予科學的護理，從而改善患者預后，縮短住院時間，減少住院費用。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint