胃鏡上消化道腫瘤漏診研究進展

孫廷基　高燕　張厚德

[摘要] 上消化道腫瘤嚴重威脅人類生命健康，發病率高，致死率高，提高上消化道腫瘤早期診斷率對改善預后至關重要，消化內鏡對上消化道腫瘤早期診斷具有重要作用，然而內鏡對上消化道腫瘤的漏診情況時有發生，但關于漏診的報道卻為數不多，且相差甚遠。本文擬對不同國家及地區對于胃鏡上消化道腫瘤漏診情況的研究進行綜合論述，總結各個研究中對漏診產生影響的因素，從而指導臨床工作，提高消化內鏡診斷腫瘤的靈敏度，改善患者預后。

[關鍵詞] 消化內鏡；上消化道腫瘤；漏診率；靈敏度

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）11-0152-03

[Abstract] Upper gastrointestinal tumor is a severe threat to human life and health because of its high incidence rate and fatality rate. Improving early diagnosis of upper gastrointestinal tumor is the key to improving prognosis； Digestive endoscopy plays an important role in the early diagnosis of gastrointestinal tumor. However， missed endoscopic diagnosis of upper gastrointestinal tumor happens occasionally， but there are few reports on missed diagnosis and the results are quite different. This paper aims to review and discuss the missed endoscopic diagnosis situation of upper gastrointestinal tumor in different countries and areas and summarize the influencing factors of missed diagnosis in each study in order to guide clinical work， promote the sensitivity of digestive endoscopic diagnosis of tumor and improve patient outcomes.

[Key words] Digestive endoscopy； Upper gastrointestinal tumor； Misdiagnosis rate； Sensitivity

上消化道腫瘤是嚴重威脅人類生命健康的疾病之一；在我國，上消化道腫瘤是導致死亡的主要原因之一，我國上消化道腫瘤具有發病率高、致死率高的特點。由于缺乏消化道腫瘤的普查機制，患者通常有不適癥狀之后才會去醫院接受胃鏡檢查，所以發現腫瘤時通常已是進展期，從而錯過了最佳治療時間，預后較差[1]。

因為其較高的靈敏性和特異性，胃鏡已經成為診斷上消化道腫瘤的標準程序[2，3]，相對于其他方法，胃鏡具有無可替代的優勢，它可以肉眼直視病灶，對于可疑病變，可直接鉗取黏膜行病理活檢。Dekker和Tytgat曾對纖維胃鏡黏膜活檢確診為惡性腫瘤的準確率進行研究，得出了99.8%準確率的結論[4]。Llanos等研究得出來纖維胃鏡本身對于病變診斷的準確率為86.5% ，而活檢的準確率也是達到了94.9%，其總體的準確率為98.8%[5]。但在臨床工作中，消化內鏡對上消化道腫瘤的漏診情況時有發生。而關于消化內鏡對于上消化道腫瘤的漏診情況的報道卻為數不多，且不同報道之間的漏診率差距甚遠。本文擬對相關文獻進行綜合論述。

1 漏診定義

日本學者統計某期間內上消化道腫瘤患者，追溯其內鏡檢查史，3年內曾有內鏡檢查，但診斷為良性病變者定義為漏診[6，7]；澳大利亞及歐洲學者將1年內或2年內曾有內鏡檢查但診斷為良性病變者為漏診[8-10]；而芬蘭學者將3.5年內曾有內鏡檢查但診斷為良性病變者為漏診[11]；我國上海定義漏診也采取1年時間為限[12，13]。雖然漏診時限定義各不相同，但都限定在3年以內，這基于Fujita等學者的研究表明胃腸道黏膜腫瘤細胞的倍增時間為2～3年[14]，也有學者認為是3～4年[15]， 3年之內胃鏡復查確診腫瘤者，基本可以認定為漏診，或為可疑漏診，而1年之內復查胃鏡確診為腫瘤者，可以認定為漏診。而在病例統計過程中，若發現的上消化道腫瘤為轉移瘤，或在30 d內復診確定為惡性腫瘤者，則不計入統計范圍。

2 研究方法

包括日本、澳大利亞及一些歐洲國家，都統一采取了回顧性隊列研究的方法，選取既往數年內某地區行內鏡檢查的患者，通過與該地區腫瘤登記機構的數據進行交叉配對，得出該期間確診為上消化道腫瘤的患者，通過追溯其內鏡檢查史，從而得出漏診數據[6-11]。此種方法得出的數據精確，可信度高，但與地區相關性較大，此種方法要求地區人口相對固定才能得到更準確的數據，而且疾病的發病率有時與地區有關，此種方法得出的結果只能代表該地區，并不能很好地代表更大范圍的水平。而對于流動人口較多的地區，此種方法并不適用，我國上海就屬于流動人口較多的城市，瑞金醫院吳云林教授等調查漏診情況的時候，并沒有使用回顧性隊列研究的方法，他們選取本院因上消化道不適而做內鏡檢查的患者，通知他們復診，根據最后的確診結果，得出最終的漏診情況[12，13]，此種方法是針對流動人口太多的應對方法，可以得到詳細的患者既往檢查資料，但是在選取患者的同時，本身帶有了主觀選擇性，此種方法得出的結果其準確度并不高。endprint

3 結果統計

日本學者采用回顧性隊列研究的方法分別對日本Fukui地區1984～1989年及1990～1995年消化內鏡對上消化道腫瘤的漏診情況進行調查統計，根據其漏診的定義時限，其漏診率分別為19%和25.8%[6，7]， 澳大利亞學者統計1990～2004年間西部地區上消化道腫瘤的漏診情況，不同于日本學者的定義，他們將首次檢查診斷為良性、而在隨后1年內復查確診為惡性腫瘤者定義為漏診，而1～3年內復查確診為惡性腫瘤者定義為可疑漏診，3年以上復查確診為惡性腫瘤者定義為新發癌，其漏診率及可疑漏診率分別為3.5%和6.7%[8]，同樣的數據來自于大不列顛聯合王國，其學者統計愛丁堡地區1994～1999年的漏診情況，將首次內鏡檢查診斷為良性、而在隨后2年內復查確診為惡性腫瘤者定義為漏診，其漏診率為14%[9]。Yalamarthi等對蘇格蘭地區統計其1994～2001年的漏診情況，將1年內復查胃鏡確診為惡性腫瘤者定義為漏診，1～3年確診為惡性腫瘤者定義為可疑漏診，其漏診率及可疑漏診率分別為7.2%和2.7%[10]。芬蘭學者Markku E等將確診前3.5年內有過內鏡檢查但未診斷為惡性腫瘤者定義為漏診，其漏診率為4.6%[11]。然而，此數據之間如此的差異仍有待商榷，因為東、西方國家在診斷標準及病理類型上并不一致[16]。

4 漏診因素分析

Yalamarthi等認為，胃鏡漏診可能主要包含幾個原因，首先患者自身忽略癥狀，常到癥狀明顯時才到醫院就診；其次就診時醫生給予對癥治療后癥狀緩解，延誤復診時間從而導致漏診；再者胃鏡檢查需預約，其間隔時間對漏診率也有一定影響；最后是因內鏡檢查時未發現，而這也是各個研究調查中的重點所在[10]。不同國家的學者分別就年齡、性別、檢查設備、檢查人員經驗、病理活檢情況、病變部位及腫瘤分期等幾個方面進行分析，現將各個因素對漏診率的影響的研究結果統計如下。

4.1 年齡

歐洲學者及澳大利亞的研究表明，年齡差異對漏診并無統計學意義[8-10]，但在日本學者Hosokawa O等的研究中以65歲為界，年齡差異有明顯的統計學差異（P<0.01）[7]，65歲以上的人其內鏡下漏診情況更易發生，這應該與腫瘤發生的年齡分布有關，年齡越大，罹患腫瘤的幾率越大，其漏診風險相應增高。臺灣的Liou JM等研究推薦40歲以上的有消化道癥狀的人群進行胃鏡篩查[17]，意大利的Marmo R等的研究甚至推薦男性患者的胃鏡篩查的年齡提前到35歲[18]。德國學者Schmidt N等的研究也指出，如果將無報警癥狀患者的胃鏡篩查年齡推遲到55歲，其胃癌漏診率將會明顯增加[19]。

4.2 性別

同年齡因素一樣，幾項研究中僅日本學者得出性別差異的結論（P<0.01）[7]，男性比女性更易漏診，但其原因尚不明確。

4.3 檢查設備

在檢查設備方面，所有的研究結果都較為統一，無論是纖維內鏡還是更先進的電子內鏡，其漏診率并無明顯的差異[6-11]。

4.4 檢查人員經驗

此種因素在所有調查統計中較為統一，僅澳大利亞學者得出無統計學意義的結論[8]，日本、歐洲國家以及我國上海通過調查研究認為，檢查人員的經驗對于漏診與否有著重要的意義，經驗豐富的檢查人員能夠較好地識別不典型改變，對病變做出較為準確的判斷，在歐洲學者A， Amik. H.，Gilmour等的研究中，近2/3的漏診病例是由經驗不足導致[9]，Yalamarthi等的研究中，因檢查人員失誤而導致的漏診高達73%[10]，芬蘭學者的研究同樣支持這一結論[11]，而在日本學者的研究中，工作經驗少于10年的人員，其漏診率明顯高于工作經驗大于10年的人（P<0.01）[7]。我國研究數據也表明了工作經驗對于漏診情況的明顯差異[12，13，20]。提高內鏡檢查人員的病變識別能力，尤其是對于早期病變的識別，可極大改善患者預后。

4.5 病理活檢

多數漏診病例在既往檢查中已發現有病變，Yalamarthi等學者的研究中，食管癌漏診病例中，僅3人（18.8%）既往檢查為正常，而在胃癌漏診病例中，僅1例（7.2%）既往檢查為正常[10]，而絕大多數的病例在既往檢查中已經有肉眼改變，但活檢病理結果為良性。這主要與活檢病理的數量有關系，相關研究數據表明，惡性腫瘤病變部位取2塊活檢，診斷的準確率可達95.8%，4塊可高達97.9%，而取6塊黏膜組織做病理學檢查，其準確率可達100%[21]。而對于胃癌來說，取5塊組織活檢，診斷準確率可達97%[22]。為減少活檢錯誤情況的發生，充分并準確地取組織活檢是必須的。對于潰瘍型病變，推薦其在病變周圍及底部取組織活檢[4，23]。而在胃鏡檢查前服用質子泵抑制劑之類的藥物對漏診情況的發生同樣有一定的意義，因為這類藥物可能會使病變部位變得不明顯[24，25]。但也有學者認為服用藥物后對胃鏡的檢查沒有影響[26，27]。

4.6 病變部位

一般看來，胃體與賁門處的腫瘤相對于胃竇幽門部來說更難以發現，尤其是轉角處及后壁的腫瘤，此處的病變不易被發現，且精確活檢的難度較胃竇幽門部大，這些特征導致這些地方的腫瘤更易漏診。盡管如此，日本學者在研究中表明，腫瘤發生的部位對于漏診并無統計學意義，這主要在于他們規范的人員培訓，所有的內鏡醫生都經過系統培訓，對于操作也有著詳細指導說明，這就大大減少了困難部位腫瘤的漏診情況[6]，而歐洲國家、澳大利亞及我國上海并未對病變部位很詳細地統計。

4.7 前驅癥狀

前驅癥狀的有無對上消化道腫瘤有一定的參考意義，在澳大利亞學者的研究中，前驅癥狀的有無是唯一對漏診有統計學意義的因素[8]，而在日本學者O Hosokawa等的研究中，155例漏診病例中有119例是因上腹部不適而就診[6]，Yalamarthi等的研究中，所有漏診病例都有不適癥狀，但良性癥狀僅占25%，而消瘦、貧血等惡性癥狀占75%[10]。這樣的結果提示我們，對于因惡性癥狀而就診、但胃鏡檢查及病理活檢未見惡性病變者，須高度警惕是否有漏診情況的發生，endprint

4.8 腫瘤分期

日本學者的研究表明，漏診病例有一半均處于早期階段[6]，這得益于他們完善的普查制度及內鏡檢查規范操作，而檢查人員對于早期病變的識別能力及染色放大內鏡等技術的應用也極大提高了早期腫瘤的識別。但對于歐洲、澳大利亞及我國的研究而言，大部分的漏診病例均處于進展期，歐洲國家及澳大利亞在流行病學上與亞洲國家有較大差距，對于亞洲國家，尤其是我國而言，完善上消化道腫瘤的普查制度、規范的內鏡下操作流程及染色內鏡等技術的應用對減少漏診率至關重要，而提高檢查人員對內鏡下早期病變的識別能力同樣需引起高度注意。

5 結語

作為診斷上消化道腫瘤最重要的手段，消化內鏡對于上消化道腫瘤的漏診情況時有發生，不同國家對于胃鏡上消化道腫瘤漏診率報道差別較大，其診斷標準及病理診斷標準不盡相同，而我國報道的數據其可信性不佳。盡早得出我國較準確的胃鏡上消化道腫瘤漏診率至關重要。而根據各國研究情況，追溯漏診病例內鏡檢查史，多數在既往檢查中已發現有病變，活檢病理錯誤或未活檢是導致漏診的主要因素，完善內鏡操作規范，開展新的內鏡技術，對內鏡檢查人員進行充分的培訓，以及在檢查過程中認真仔細地觀察，適當降低活檢標準，充足準確的活檢，內鏡漏診情況大部分可以避免。

[參考文獻]

[1] Fuchs CS，Mayer Rj. Gastric carcinoma[J]. N Engl J Med，1995，333（1）：32-41.

[2] Farle D，Mori M， Sugimachi K，et al. Diagnostics of small gastric carcinoma[J]. J Surg Oncol，1986，33（3）：170-175.

[3] Mori M，Sugimachi K. Clinicopatholigic studies of gastric carcinoma[J]. Semin Surg Oncol，1990，6：19-27.

[4] Dekker W，Tytgat GN. Diagnostric accuracy of fiberendoscopy in the detection of upper intestinal malignancy. A follow-up analysis[J]. Gastroenterology，1977，73：710-714.

[5] Llanos O，Guzman S，Duarte I.Accuracy of the first endoscopic procedure in the differential diagnosis of gastric lesions[J]. Ann Surg，1982，195：224-226.

[6] Hosokawa O，Tsuda S，Kidani E，et al. Diagnosis of gastric cancer up to three years after negative upper gastrointestinal endoscopy[J]. Endoscopy，1998，30：669-674.

[7] Hosokawa O，Hattori M，Douden K， et al. Difference in accuracy between gastroscopy and colonoscopy for detection cancer[J]. Hepatogasroenterology，2007，54：442-444.

[8] Spiro C Raftopoulos，Dev S Segarajasingam，et al. A cohort study of missed and new cancers after esophagogastroduodenoscopy[J]. The American Journal of Gastroenterology，2010，105（6）：1292-1297.

[9] Amin A，Gilmour H，Graham L，et al. Gastric adenocarcinoma missed at endoscopy[J]. J R Coll Surg Edinb，2002，47：681-684.

[10] Yalamarthi S，Witherspoon P，McCole D，et al. Missed diagnoses in patients with upper gastrointestinal cancers[J]. Endoscopy，2004，36：874-879.

[11] Markku E，Voutilainen，Matti T，et al. Evaluation of the diagnostic accuracy of gastroscopy to detect gastric tumours： clinicopathological features and prognosis of patients with gastric cancer missed on endoscopy[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（12）：1345-1349.

[12] 吳云林，吳巍，許斌，等. 胃鏡胃癌檢漏的臨床研究[J]. 內科理論與實踐，2010，5（3）：238-239.

[13] 李晨，吳云林，胡月亮，等. 胃癌內鏡漏診原因的臨床調查[J]. 內科理論與實踐，2011，6（5）：370-372.

[14] Fujita S. Biology of early gastric carcinoma[J]. Pathol Res Pract，1978，163：297-309.endprint

[15] Tsukuma H，Oshima A，Narahara H，et al. Natural history of early gastric cancer：a non-concurrent，long term，follow up study[J]. Gut，2000，47：618-621.

[16] Lauwers GY，Shimizu M，Correa P，et al. Evaluation of gastric biopsies for neoplasia： differences between Japanese and Western pathologists[J]. Am J Surg Pathol，1999，23：511-518.

[17] Liou JM，Lin JT，Wang HP，et al. The optimal age threshold for screening upper endoscopy for uninvestigated dyspepsia in Taiwan， An area with a higher prevalence of gastric cancer in young adults[J].Gastrointest Endosc，2005，61（7）：819-825.

[18] Marmo R，Rotondano G，Poscopo R，et al. Combination of age and sex improves the ability to predict upper gastrointestinal malignancy in patients with uncomplicated dyspepsia：a prospective multicentre database study[J]. Am J Gastroenterol，2005，100（4）：784-791.

[19] Schmidt N，Peitz U，Lippert H，et al. Missing gastric cancer in dyspepsia[J]. Aliment Pharmacol Ther，2005，21（7）：813-820.

[20] 邵忠福. 胃鏡檢查漏診誤診原因解析[J]. 河北醫藥，2010，32（21）：3066-3067.

[21] Lal N， Bhasin DK， Malik AK，et al. Optimal number of biopsy specimens in the diagnosis of carcinoma of the oesphagus[J]. Gut，1992，33：724-726.

[22] Tatsuta M， lishi H， Okuda S，et al. Prospective evaluation of diagnostic accuracy of gastrofibrescopic biopsy in diagnosis of gastric cancer[J]. Cancer，1989，63：1415-1420.

[23] Graham DY，Schwartz JT，Cain GD，et al Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma[J]. Gastroenterology，1982，82：228-231.

[24] Bramble MG， Suvakovic Z，Hungin AP. Detection of upper gastro intestinal cancer in patients taking antisecretory therapy prior to gastroscopy[J]. Gut，2000，46（4）：464-467.

[25] Li XB，Liu WZ，Ge ZZ，et al. Safety of Helicobacter pyloritest-and treat strategies for the management of uninvestigated dyspepsia[J]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2005，44（3）：195-197.

[26] Panter SJ， OFlanagan H， Bramble MG， et al. Empirical use of antisecretory drug therapy delays diagnosis of upper gastrointestinal adenocarcinoma but does not affect outcome[J]. Aliment Pharmacol Ther，2004，19：981-988.

[27] Lassen A，Hallas J，de Muckadell OB. The risk of missed gastresophageal cancer diagnoses in users and nonusers of antisecretory medication[J]. Gastronterology，2005，129（4）：1179-1186.

（收稿日期：2014-01-09）endprint