EB病毒血清學聯合DNA定量檢測在診斷嬰兒傳染性單核細胞增多癥中的意義

朱芹　郭平　黃雅娟等

[摘要] 目的 評估EB病毒抗體VCA-IgM、VCA-IgG、EA-IgG、EBNA-IgG及EBV-DNA載量檢測在嬰兒傳染性單核細胞增多癥（IM）中的診斷意義。 方法 用ELISA法檢測78例IM患兒血清中EBV四種抗體及PCR熒光定量法檢測外周血單個核細胞EBV-DNA載量。 結果 在IM急性期VCA-IgM陽性率在<1歲患兒中為27.8%，而≥4歲組患兒中為83.3%。有近20% <1歲患兒所有EBV抗體均陰性，需重復做抗體測定。EBV-DNA載量檢測總陽性率為70.5%，<1歲患兒中陽性率為61.1%，<1歲組患兒中有5例，在1歲組患兒中3例早期檢測VCA-IgM抗體是陰性，而EBV-DNA載體是陽性的，但在后來的VCA-IgG檢測均是陽性的。結論 在嬰兒期IM急性階段，只用血清學方法來診斷不夠靈敏，建議在VCA-IgM陰性的患兒中聯合EBV-DNA載量檢測，以提高嬰幼兒IM臨床診斷的敏感性。

[關鍵詞] EB病毒；傳染性單核細胞增多癥；EBV抗體；EBV-DNA

[中圖分類號] R466.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）11-0056-03

[Abstract] Objective To evaluation the diagnosis sensitivity of Epstein-Barr virus（EBV） DNA load and four antibodies（VCA-IgM、VCA-IgG、EA-IgG、EBNA-IgG） in infantile infectious mononucleosis（IM）. Methods EBV DNA loads of peripheral blood samples from 78 pediatric IM patients were analyzed by fluorescence quantitative polymerase chain reaction（PQ-PCR） as well as Elias method to detect the four antibodies in the serology. Results The anti-viral capsid antigen-IgM（anti-VCA-IgM） positive rate in the acute phase was only 27.8% in infants but 83.3% in patients ≥4 years of age. Nearly twenty percent of the infants were negative for all anti-EBV antibodies and required repeated serologic tests. The total positive rate of EBV-DNA load was 70.5% and the positive rate of the infants of <1 year old was 61.1%.Five of <1 year old and three of 1 year old seronegative infants with IM symptoms were positive in EBV - DNA load during acute phase were eventually considered as having IM on anti-VCA-IgG seroconversion thereafter. Conclusion It is not sensitive enough to diagnose IM in the infants with serologic test alone. It is proposed that the EBV-DNA load is also evaluated in peripheral blood mononuclear cells when infants presenting with IM symptoms which are negative for anti-EBV antibodies during the acute phase to increase the diagnostic sensitivity of IM in infants.

[Key words] Epstein-Barr virus； Infectious mononucleosis； Epstein-Barr virus antibodies； Epstein-Barr virus DNA

傳染性單核細胞增多癥（IM）是由EB病毒感染所致的急性傳染病。臨床上以發熱、咽峽炎、淋巴結及肝脾腫大、外周血中淋巴細胞增加并出現異形淋巴細胞等為特征[1]。是兒童時期常見的病毒傳染病，一年四季均可發病，臨床表現多樣，且往往有多臟器損害，早期診斷困難，易漏診誤診，尤其是在嬰幼兒中，由于抗EB病毒抗體反應弱，更給診斷帶來困難。本研究對傳染性單核細胞增多癥患兒的四種抗EBV抗體及EBV-DNA載量測定進行分析，以評價此兩種檢測指標在IM患兒中的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年12月在紹興市人民醫院住院治療的78例診斷為IM的病例，IM診斷標準參考《諸福棠實用兒科學》[2]，并排除巨細胞病毒、弓形體、腺病毒及化膿性鏈球菌感染，其中男46例，女32例，年齡2個月～14歲。按年齡分為四個組：<1歲、1歲、2～3歲、≥4歲。

1.2 方法

靜脈抽血2 mL，采用ELISA方法測定EBV四種抗體，包括：VCA-IgM、VCA-IgG、EA-IgG和EBNA-IgG。試劑盒由德國OUMEMG公司生產。血清樣本來自3個階段：急性期≤3周，恢復期4～8周，隨訪期≥24周。并比較各個年齡組的EBV抗體。檢測方法參考試劑說明書。低于1.0×103拷貝為陰性。實驗同時設陰陽性對照。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件對所得數據進行分析處理，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VCA-IgM檢測結果

各年齡組VCA-IgM結果如表1所示，VCA-IgM在急性期，即發熱開始3周內檢測。<1歲組、1歲組、2～3歲組和≥4歲組陽性率分別為27.8%、41.2%、61.5%和83.3%，隨著年齡上升，陽性率也在提高。比較VCA-IgM陽性率，<1歲和≥1歲（χ2=8.57，P<0.01），<2歲和≥2歲（χ2=14.25，P<0.01），<4歲和≥4歲（χ2=13.13，P<0.01），差異有統計學意義。病程8周后再檢測VCA-IgM，已均為陰性。

2.2 VCA-IgG檢測結果

各年齡組VCA-IgG結果如表1所示，VCA-IgG也在IM急性期測得，在IM急性期VCA-IgG總陽性率是92.3%。<1歲組、1歲組VCA-IgG陽性率分別是77.8%和88.2%，>2歲兒童在急性期均能測得VCA-IgG。<1歲組和≥4歲組VCA-IgG陽性率差異具有統計學意義（χ2=7.27，P<0.05）。

2.3 EA-IgG檢測結果

各年齡段EA-IgG不同時間段檢測結果如表2所示。各年齡組EA-IgG分別在急性期（≤3周），恢復期（4～8周），隨訪期（≥24周）測得，在急性期，<1歲組、1歲組、2～3歲組和≥4歲組陽性率分別為0、17.6%、30.8%、63.3%。在隨訪期（≥24周），2歲及以上兒童EA-IgG陽性率約40.0%左右。

2.4 EBNA-IgG檢測結果

各年齡段EBNA-IgG不同時間段檢測結果如表2所示。EBNA-IgG出現較晚，約有20%患兒在隨訪期仍測不到EBNA-IgG。

2.5 EBV-DNA載量檢測結果及與VCA-IgM檢測結果比較

各年齡段EBV-DNA載量檢測結果及與VCA-IgM檢測結果比較見表1、3。表1所示EBV-DNA載量陽性率是70.5%。在<1歲患兒中，EBV-DNA載體陽性率分別為61.1%，與同組VCA-IgM的陽性率27.8%比較差異具有統計學意義（χ2=4.05，P<0.05），在2～3歲組及≥4歲組患兒中，EBV-DNA載體陽性率分別為69.2%及80.0%，與同組VCA-IgM陽性率比較對IM早期檢出率無明顯差異（χ2分別為0.17、0.11，P>0.05）。在<1歲組患兒中有5例，在1歲組患兒中3例早期檢測VCA-IgM抗體是陰性，而EBV-DNA載體是陽性的，但在后來的VCA-IgG檢測是陽性的。

3 討論

傳染性單核細胞增多癥（IM）是常見的一種單核巨噬細胞系統急性增生性傳染病，主要由EBV感染引起。EBV感染人體后，B淋巴細胞是主要宿主細胞，EB病毒感染B淋巴細胞后，B淋巴細胞可表達一系列EB病毒特異性抗原，誘導機體產生免疫反應，產生針對EBV的多種抗體。在原發性EBV感染過程中首先產生針對衣殼抗原（CA）的IgM和IgG抗體（抗CA-IgM/IgG），抗CA-IgM早期出現，在1～2個月后消失，抗CA-IgG抗體稍遲于前者。在急性感染晚期，抗早期抗原（EA）抗體出現，可持續3～6個月，在恢復期晚期抗核抗原（NA）抗體產生，抗CA-IgG和抗NA-IgG可持續終身。抗CA-IgM陽性一直是EB病毒感染IM診斷依據，但是EB病毒感染的血清學反應復雜多樣，有的病例抗CA-IgM產生延遲，有的持續缺失[3～4]，這給IM的早期確診帶來一定困難。目前很多文獻只是報道CA-IgM在IM診斷中的應用，且陽性率較高，可能與選擇病例的年齡及有典型IM癥狀及體征才做檢測有關。本組病例中，VCA-IgM陽性共45例，陽性率為57.7%，較文獻報道低[5，6]，這與本組選擇病例的年齡有關，在我們選擇的78例IM患兒中，嬰幼兒比例較高，<1歲患兒占18/78（23.1%），1歲組占17/78（21.8%）這些患兒的抗CA-IgM、抗CA-IgG抗體陽性率均不高，抗CA-IgM為27.8%、41.2%，抗CA-IgG抗體為77.8%、88.2%，而在≥4歲的兒童中抗CA-IgM陽性率在80%以上，這表明用目前的血清學標準在急性期來診斷>2歲的患兒IM是有用的，而在1歲或1歲以下患兒的IM還缺乏相應的標準。對于<1歲的兒童，不能僅憑抗CA-IgM來診斷，在急性期和恢復期雙份血清抗CA-IgG抗體滴度4倍以上的升高可能更有用，所以需重復進行血清檢測。而對抗EA抗體和抗CA-IgM/IgG一樣，在<1歲和1歲年齡組中，陽性率均很低，這可能與相對年長兒童、小年齡兒童的抗體反應弱有關。而NA-IgG在恢復期晚期出現，20%患兒在隨訪期仍測不到。

EBV-DNA檢測一方面可以應用于EBV攜帶者的低水平復制，此外還可以檢測EBV相關性疾病的活動性感染。對EBV攜帶者而言，其淋巴細胞內一般可能存在著較低水平的EBV-DNA載量，但這些攜帶者的血漿及血清中則很少檢測到EBV-DNA。實時熒光定量PCR能夠準確地檢測病毒的拷貝數，能更準確地反映EB病毒感染和病毒復制情況，為IM患兒在臨床診斷及治療上提供很大幫助。在我們的研究中，EBV-DNA載體總陽性率為70.5%，與國內文獻相當[7]，在<1歲及1歲組患兒中，EBV-DNA載體陽性率分別為61.1%及64.7%，與同組VCA-IgM陽性率27.8%、41.2%比較差異具有統計學意義（P<0.01），我們發現在<1歲組患兒5例，在1歲組患兒3例在急性階段血清學是陰性的，EBV-DNA是陽性的，在后來復查血清學抗CA-IgG轉成陽性便作出了明確診斷。那么在IM急性期，當EBV特異抗體未被檢測到，EBV-DNA檢測是否可以作為補充。特別是在嬰幼兒中，較弱的和延遲的抗體生成可能是由于他們的免疫反應未成熟[8，9]，所以當嬰幼兒有典型的IM癥狀，而急性期中抗體又是陰性，我們是否可以通過增加檢測EBV-DNA作為補充來提高診斷敏感性。

[參考文獻]

[1] Olson D， Huntington MK. Co-infection with cytomegalovirus and Epstein-Barr virus in mononucleosis. Case report and review of literature[J]. S D Med，2009，62（9）：349-353.

[2] 吳瑞萍，胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第7版.北京：人民衛生出版社，2002：821-827.

[3] Robertson P，Beynon S，Whybin R，et al. Measurement of EBV-IgG anti-VCA avidity aids the early and reliable diagnosis of primary EBV infection[J]. J Med Virol，2003，70（8）：617-623.

[4] Beutel K，Gross -Wieltsch U，Wiesel T，et al. Infection of T lymphocytes in Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children of non-Asian origin[J]. Pediatr Blood Cancer，2009，53（2）：184-190.

[5] 朱易萍，高舉，杜惠容，等. 196例傳染性單核細胞增多癥的并發癥和實驗室檢查[J]. 實用兒科臨床雜志，2003， 18（11）：902-903.

[6] 劉春艷，閆靜，劉亞誼，等. EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥的血清學診斷[J]. 中華流行病學雜志，2007，28（9）：898-900.

[7] 嚴海燕，羅曉紅，陳娟，等. EB病毒抗體和DNA聯合檢測可提高兒童傳染性單核細胞增多癥的診斷靈敏度[J].中國微生態學雜志，2011，23（6）：540-542.

[8] 陽惠，劉湘梅. 兒童EB病毒感染傳染性單核細胞增多癥58例療效觀察與護理[J]. 齊魯護理雜志，2011，17（28）：35-36.

[9] 肖小鵬. 小兒傳染性單核細胞增多癥的診治分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，5（33）：84.

（收稿日期：2013-09-23）

[參考文獻]

[1] Olson D， Huntington MK. Co-infection with cytomegalovirus and Epstein-Barr virus in mononucleosis. Case report and review of literature[J]. S D Med，2009，62（9）：349-353.

[2] 吳瑞萍，胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第7版.北京：人民衛生出版社，2002：821-827.

[3] Robertson P，Beynon S，Whybin R，et al. Measurement of EBV-IgG anti-VCA avidity aids the early and reliable diagnosis of primary EBV infection[J]. J Med Virol，2003，70（8）：617-623.

[4] Beutel K，Gross -Wieltsch U，Wiesel T，et al. Infection of T lymphocytes in Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children of non-Asian origin[J]. Pediatr Blood Cancer，2009，53（2）：184-190.

[5] 朱易萍，高舉，杜惠容，等. 196例傳染性單核細胞增多癥的并發癥和實驗室檢查[J]. 實用兒科臨床雜志，2003， 18（11）：902-903.

[6] 劉春艷，閆靜，劉亞誼，等. EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥的血清學診斷[J]. 中華流行病學雜志，2007，28（9）：898-900.

[7] 嚴海燕，羅曉紅，陳娟，等. EB病毒抗體和DNA聯合檢測可提高兒童傳染性單核細胞增多癥的診斷靈敏度[J].中國微生態學雜志，2011，23（6）：540-542.

[8] 陽惠，劉湘梅. 兒童EB病毒感染傳染性單核細胞增多癥58例療效觀察與護理[J]. 齊魯護理雜志，2011，17（28）：35-36.

[9] 肖小鵬. 小兒傳染性單核細胞增多癥的診治分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，5（33）：84.

（收稿日期：2013-09-23）

[參考文獻]

[1] Olson D， Huntington MK. Co-infection with cytomegalovirus and Epstein-Barr virus in mononucleosis. Case report and review of literature[J]. S D Med，2009，62（9）：349-353.

[2] 吳瑞萍，胡亞美，江載芳. 諸福棠實用兒科學[M]. 第7版.北京：人民衛生出版社，2002：821-827.

[3] Robertson P，Beynon S，Whybin R，et al. Measurement of EBV-IgG anti-VCA avidity aids the early and reliable diagnosis of primary EBV infection[J]. J Med Virol，2003，70（8）：617-623.

[4] Beutel K，Gross -Wieltsch U，Wiesel T，et al. Infection of T lymphocytes in Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in children of non-Asian origin[J]. Pediatr Blood Cancer，2009，53（2）：184-190.

[5] 朱易萍，高舉，杜惠容，等. 196例傳染性單核細胞增多癥的并發癥和實驗室檢查[J]. 實用兒科臨床雜志，2003， 18（11）：902-903.

[6] 劉春艷，閆靜，劉亞誼，等. EB病毒相關性傳染性單核細胞增多癥的血清學診斷[J]. 中華流行病學雜志，2007，28（9）：898-900.

[7] 嚴海燕，羅曉紅，陳娟，等. EB病毒抗體和DNA聯合檢測可提高兒童傳染性單核細胞增多癥的診斷靈敏度[J].中國微生態學雜志，2011，23（6）：540-542.

[8] 陽惠，劉湘梅. 兒童EB病毒感染傳染性單核細胞增多癥58例療效觀察與護理[J]. 齊魯護理雜志，2011，17（28）：35-36.

[9] 肖小鵬. 小兒傳染性單核細胞增多癥的診治分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，5（33）：84.

（收稿日期：2013-09-23）