青年腦卒中傳統危險因素以外的常見病因分析

田 力 國建真 郭愛武 張彥芳

（河北省衡水市第五人民醫院神經內科，河北 衡水 053000）

青年腦卒中傳統危險因素以外的常見病因分析

田 力 國建真 郭愛武 張彥芳

（河北省衡水市第五人民醫院神經內科，河北 衡水 053000）

目的探討青年腦卒中的常見危險因素以外的病因問題。方法回顧性調查148例青年腦卒中病歷資料，歸納統計病因及危險致病因素，復習相關文獻，進一步探討腦卒中發病的常見危險因素以外病因。結果青年腦卒中最主要的病因是高血壓。其他病因如動脈炎、動脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）為青年腦卒中的另一重要危險因素。結論青年患者應重視不明原因的發熱、頭痛、頸痛等癥狀，及早診斷和治療，避免青年腦卒中事件的發生。

青年；腦卒中；其他病因；動脈炎；頸部動脈夾層；可逆性腦血管收縮綜合征

青年腦卒中導致患者高失業率和高離婚畢，給家庭和社會帶米沉重的負擔。青年腦卒中是指45歲以下成人發生的腦卒中，西方國家及國內報道的比例分別為5%和13.44%[1]。發病率高、致殘率高、病死率高使腦卒中已成危害青年人健康和生命安全的嚴重疾病。為研究青年腦梗死危險閃素，為治療和預防青年腦卒中提供指導，我們對我院2005年1月至2011年6月所收治的148例青年腦卒中患者資料進行回顧性分析，現探討常見危險因素以外病因如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性112例，女性36例，男∶女為3.08∶1，平均年齡36.5歲。所有病例均表現為急性卒中發作，經CT和MRI檢查，確定診斷。缺血性卒中85（男性71例，女性14例）例，占57.4%，出血性卒中54（男性36例，女性18例）例，占42.6%。

1.2 危險因素

本組有高血壓病91例，有吸煙史58例，脂代謝紊亂82例，糖尿病史19例，心臟病史24例，大量飲酒史78例，有卒中史31例，偏頭痛11例，高同型半胱氨酸45例。各組分布見表1。

表1 危險因素分析[n（%）]

1.3 病因分析

本組缺血性卒中除9例病因不明外，動脈粥樣硬化性腦梗死12例，血管炎8例（結節性動脈炎2例，感染性血管炎例5例，其他1例），心源性栓塞21例（風濕性心臟病2例，房顫19例），偏頭痛性梗死11例，動脈夾層3例，RCVS 2例。出血性卒中中，高血壓性50例，血管畸形6例，動脈瘤8例，煙霧病4例，凝血機制障礙例3，病因未明11例。

2 討 論

本項研究顯示一些傳統的腦血管病的危險因素諸如高血壓、高脂血癥、高Hey血癥、吸煙、飲酒等仍是青年卒中的主要危險因素，故在缺血性卒中組中動脈粥樣硬化是第一位病因，國內一項大型研究顯示青年腦卒中患者高血壓病占38%[1]，均顯示高血壓亦是青年卒中的首位危險因素。本研究出血性卒中組中因高血壓引起的出血占42.8%，是首位原因。腦卒中的病理基礎主要為動脈硬化，現已證實青年時期動脈硬化病變即已開始，30歲以后發展加快，腦卒中發病率也隨著迅速上升。本組患者有高血壓病者占66.9%，僅5例是30歲以下患者。

隨著腦卒中發病率的不斷明顯增高，腦卒中發病的常見危險因素越來越多地被認識到。但是近年來，其他原因如動脈炎性疾病、動脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征等導致青年卒中的病例有增多趨勢。

2.1 慢性感染雖然已經證實與動脈粥樣硬化有關，但在青年腦卒中中，近期發生的急性感染才是重要的危險因素，特別是免疫缺陷患者所發生的急性感染。感染性血管炎、感染的促凝作用以及感染介導的免疫反應是誘導組中的主要機制[2]。與青年腦卒中發病密切相關的感染途徑主要是呼吸道、牙源性和泌尿系感染。常見的病原體有肺炎衣原體、幽門螺桿菌、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、乙肝病毒和鉤端螺旋體。各種腦動脈炎均可導致局灶性腦缺血或出血，約占青年腦梗死病因的20%。非特異性感染（如嚴重的扁桃腺炎、淋巴結炎、伴有全身性癥狀的自身免疫性疾病）及非特異性腦動脈炎等均可因為病毒感染后腦動脈內膜發生變態反應性炎癥而使管腔狹窄和閉塞。感染負荷指數代表病原體的數量，有研究發現該指數與卒中的風險成正比。

2.2 腦動脈夾層（CAD）是大約2.5%的所有卒中患者的潛在機制，是青年缺血性卒中的重要原因，有研究報道約占青年缺血性卒中的20%[3]，是年齡＜45歲卒中患者的第二主要病因[2]，占不到45歲卒中患者的20%。在CAD患者中，頸內動脈夾層（internal carotid artery dissection，ICD）較椎動脈夾層（vetebral artery dissection，VAD）更常見。頸內動脈夾層可表現為頭頸部疼痛、腦神經麻痹，50%～95%的患者有腦和視網膜缺血癥狀；20%的患者可無任何先兆而發生缺血性卒中。頸部疼痛及頭痛是CAD最主要的特征，也可以是唯一的臨床表現。通常在腦及視網膜缺血癥狀出現前數小時或數天出現，而動脈粥樣硬化性卒中出現的頭痛一般會伴隨或在神經功能缺損后出現，這是二者重要的鑒別點之一[4]。椎動脈夾層早期癥狀不典型，可有頸后疼痛，90%有腦缺血癥狀。數字減影全腦血管造影是診斷頸部夾層動脈瘤的金標準。動脈夾層動脈瘤的確診應當看到動脈內壁的夾層腔（雙腔征），但實際DSA很少見到夾層的二重管腔構造，這可能與目前造影時對比劑的高壓快速注射有關。臨床上常見的有不規則進展的閉塞狹窄像或擴張和狹窄混雜的不規則內腔像、尖端細的閉塞、夾層腔與血管腔交界像、遠端栓塞性閉塞等。動脈壁肥厚、排空的減少或消失等也提示為動脈夾層。CAD的DSA診斷標準為：①夾層動脈直接征象（包括雙腔征、雙向血流和晚期動脈顯像對比劑夾層內滯留）可確診；②僅有間接征象（包括動脈管腔呈線珠狀或呈波紋狀或呈線樣征、管腔呈火焰狀、鼠尾狀閉塞），高分辨MRI可直接觀察到二重管腔和夾層腔內血腫，故十分有用，T2加權軸位攝像檢出率高，可觀察到血管腔偏心性狹窄或周邊新月形血腫（新月征）、夾層血管全程信號增強等。③僅有間接征象，頸部血管二維超聲排除動脈脈粥樣硬化，DSA排除血管痙攣和動脈炎可確診。如果假腔內為陳舊血栓，沒有血流通過，夾層內未滯留對比劑，那么有可能為陰性，這時我們請有經驗的超聲醫師反復動態觀察超聲影像變化，對我們臨床的確診，亦有決定意義[5]。Rubinstein等[6]發現CAD與以下風險因素有強聯系：主動脈根部直徑＞34 mm、偏頭痛、頸總動脈心臟周期過程中相對直徑的變化和在頸部推拿療法中小的創傷。目前生活中頸部外傷后出現卒中的青年患者，應早期完善血管影像學檢查，明確病因。

2.3 可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）是指由于可逆性、節段性腦動脈收縮-舒張異常所引起的一組癥狀。1988年由Call和Fleming首次報道。RCVS以女性多見，發病年齡在45歲左右，是青年腦卒中的一種重要病因。RCVS的臨床表現特異性較低，多以嚴重的頭痛或偏頭痛為首發癥狀，20%伴有局灶性神經功能缺損表現，癥狀多在1～3個月內自愈。出血性RCVS的發病年齡大，女性更多見，腦脊液多有異常，CT或MRI異常出現也早。腦葉出血可單發亦可多發，典型病灶常分布在分水嶺區，可能為梗死后的再灌注損傷造成，診斷需要血管造影。肯定的誘發因素包括服用血管收縮藥物及妊娠。由于顱內血管受交感神經傳入纖維的支配來調節血管張力，交感神經與迷走神經功能失調可能是導致雷擊樣頭痛和誘發RCVS的主要原因，交感神經功能失調的發生通常與服用特殊藥物、妊娠、產后及其他少見情況如顱腦創傷和代謝紊亂等因素有關[7]。診斷標準：①超急性起病的嚴重不能忍受的累計樣頭痛，可伴有或無神經系統缺損的癥狀體征；②腦脊液正常或基本正常；③排除其他原因的頭痛；④影像學提示節段型的狹窄，呈“串珠樣改變”；⑤2個月證實血管狹窄可逆，復查血管造影顯示完全或者接近完全緩解[8，9]。發病48 h內給予鈣離子拮抗劑尼莫地平能夠緩解爆炸樣頭痛，但對并發癥沒有肯定療效。應常規進行經顱多普勒（TCD）超聲檢查，以了解是否存在腦血管痙攣并應進行轉歸的隨訪。

總之，青年腦卒中的發生是多重危險因素單獨或共同作用的結果，而少見病因如血管炎、動脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征等病因導致腦卒中，近年來有逐步增加的趨勢，也應引起高度重視。同時在青年人群中開展健康教育，改變不良生活方式，有效控制腦卒中的危險因素是預防腦卒中發生的重要手段。

[1] 張微微,張茁,畢齊.青年腦卒中2359例全國性多中心發病相關危險因素調查[J].中國臨床康復,2003,7(19):2694-2695.

[2] Roy J,Akhtar N,Watson T,et aI.Transcranial Doppler microembolic signaI monitoring is useful in diagnosis and treatment of carotid artery dissection:two case reports[J].J Neuroimaging,2007,17(4):350-352.

[3] 姜明,樊東升.腦動脈夾層基礎與臨床研究進展[J].中國實用內科雜志,2008,10(27):874-876.

[4] 張栩,潘旭東.腦動脈夾層的研究現狀[J].中國腦血管病雜志,2008, 5(9):427-429.

[5] 隋欣寧,韓閱.15例腦動脈夾層的臨床和影像血特點分析[J].中國醫藥指南,2011,9(15):73-74.

[6] Rubinstein SM,Peerdeman SM,van Tulder MW,et al.A systematic Review of the risk factors for cervical artery dissection[J].Stroke, 2005,36(7):1575-1580.

[7] 王雨剛,邵國富.可逆性腦血管收縮綜合征的診斷與治療[J].神經疾病與精神衛生,2011,1(11):90-92.

[8] Garcin B,Clouston J,Saines N.Reversible cerebral vasoconstriction syndrome[J].J Clin Neurosci,2009,16(1):147-150.

[9] Ducros A,Boukobza M,Porcher R.,et a1.The clinical and radiological spectrum of reversible cerebral vasoconstriction syndrome.A prospective series of 67 patients[J].Brain,2007,130(Pt 12):3091-3101.

Analysis of Cause And Risk Factors in Young People With Apoplexy

TIAN Li, GUO Jian-zhen, GUO Ai-wu, ZHANG Yan-fang
(Department of Neurology, The Fifth Hospital of Hengshui, Hengshui 053000, China)

Young people; Stroke; Other cause; Risk factors; Caritid artery dissection(CAD); Reversible cerebralvasoconstriction syndrome(RCVS)

R743.3

B

1671-8194（2014）21-0073-02

[Absract]ObjectiveTo study the cause and risk factors in young people with apoplexy.Methods148 case, the clinical date of 148 case of stoke whose ages were 18-45 were resrospectively analized.ResultsThe main cause of young people with appolexy is hypertension.Other cause, such as arteritis, caritid artery dissection(CAD), reversible cerebralvasoconstriction syndrome(RCVS), will be another important risk factors.ConclusionThe young people with appolexy should think high of who has the equivocal symtom such as, febrile, headache, and cervicodynia, to diagnose and cure as soon as possible and refrain from.