淋巴細胞主動免疫治療不明原因復發性流產89例分析

朱芳芳 申 沛 林耀蕙 趙洪偉 郭偉平 朱前勇

（中國人民解放軍第一五二中心醫院婦產科，河南 平頂山 467000）

淋巴細胞主動免疫治療不明原因復發性流產89例分析

朱芳芳 申 沛 林耀蕙 趙洪偉 郭偉平 朱前勇

（中國人民解放軍第一五二中心醫院婦產科，河南 平頂山 467000）

目的探討不明原因復發性流產患者采用淋巴細胞主動免疫治療前后封閉抗體（BA）的變化及療效，并分析流產次數、患者年齡與妊娠結局的關系。方法對89例BA陰性的不明原因復發性流產患者進行淋巴細胞主動免疫治療，觀察其治療后BA的變化及妊娠結局。結果①患者治療前BA檢測均為陰性，接受免疫治療3次后，BA轉陽者36例（40.4%），免疫治療6次后BA陽性42例（47.2%）。89例反復性流產患者免疫治療6次后共轉陽78例，轉陽率為87.6%。與治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；②在89例治療的患者中，有79例獲妊娠成功，10例再次發生早期流產，妊娠成功率88.76%（79/89），BA陽性患者的妊娠成功率明顯高于BA陰性者，差異有統計學意義；③流產次數≤3次者治療后妊娠成功率明顯高于流產次數＞3次者（P＜0.05）；④年齡≤35歲者妊娠成功率明顯高于年齡＞35歲者（P＜0.05）。結論淋巴細胞主動免疫治療能提高BA陰性的不明原因復發性流產患者的再次妊娠成功率及提高BA的陽性率,建議連續自然流產2次或以上者及早干預治療。

不明原因復發性流產；免疫治療；淋巴細胞；妊娠結局

復發性流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指自然流產連續發生2次或2次以上，是常見的一種妊娠期并發癥，發生率約占妊娠總數的1%～5%[1]。引起復發性流產的原因主要包括：遺產因素、生殖道解剖異常、內分泌異常、感染、免疫因素、吸煙、酗酒及胚胎異常等因素[2]。然而，有40%～60%的復發性流產病因不明，目前認為免疫因素異常起主導作用，稱為不明原因RSA。研究表明，77%的不明原因復發性流產患者是由于體內缺乏封閉抗體（blocking antibody，BA）引起的[3]。自從上世紀80年代初Taylor和Beer等首次用丈夫淋巴細胞及第三個體的白細胞成功治療了同種免疫型RSA后，使用主動免疫療法治療RSA也越來越被關注。但是治療效果一直存在爭議。現在我們對89例不明原因復發性流產的患者進行BA檢測，并對BA陰性患者進行主動免疫治療，觀察其BA的變化及再次妊娠情況，同時對高齡（≥35歲）及流產次數（＞3次）的妊娠結局進行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年2月至2013年9月在中國人民解放軍第一五二中心醫院婦產科門診就診的不明原因復發性流產患者89例進行追蹤觀察。所有患者BA的檢測均為陰性，并且染色體檢測無異常；B超及宮腔鏡檢查無子宮畸形及宮腔粘連；抗核抗體、抗心磷脂抗體、甲狀腺功能檢測、血糖均正常；弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒（TORCH）陰性；無生殖道感染；無多囊卵巢綜合征。患者年齡20～40歲，平均年齡（27.6±3.8）歲，流產次數2～5次。

1.2 主動免疫治療方法

對89例BA陰性患者首選丈夫淋巴細胞作為免疫原。免疫治療前排除肝炎、艾滋病、梅毒等傳染性疾病。丈夫如患有傳染性疾病，則選擇與自己無血緣關系的健康男性。具體方法：無菌抽取丈夫或健康第三者靜脈血20 mL，用適量肝素抗凝，將淋巴細胞制成懸液，使細胞濃度達到（40～70）×106/mL，采用前臂外側皮內注射的方法，一般分為6～8個點。每3周注射1次，完成3次治療后2周復查BA。BA轉陽性后盡快懷孕；對復查BA依舊為陰性者要求患者另外選擇與其無血緣關系、身體強壯的健康第三者男性再次進行免疫治療每3周1次，共3次后再復查。確診患者懷孕后，對所有妊娠者又開始進行免疫治療，與上次免疫治療間隔2～3周，每3周1次，共3次。

1.3 觀察指標的判斷

將妊娠超過3個月，B超檢查未見異常或分娩活嬰視為妊娠成功[4]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 封閉抗體免疫治療前后BA情況比較

患者治療前BA檢測均為陰性，接受免疫治療3次后，BA轉陽者36例（40.4%），免疫治療6次后BA陽性42例（47.2%）。89例反復性流產患者免疫治療6次后共轉陽78例，轉陽率為87.6%。與治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 主動免疫治療后BA陽性者與陰性者的妊娠結局比較

在89例治療的患者中，有79例獲妊娠成功，10例再次發生早期流產，妊娠成功率88.76%（79/89）。3～6次主動免疫治療后78例BA轉陽性的患者，75例妊娠成功，妊娠成功率96.2%；復查未轉陽性者10例，僅4例獲得妊娠成功，而另6例再次發生早期流產，妊娠成功率40.0%；主動免疫治療后BA陽性與陰性的患者妊娠成功率采用四格表確切概率法比較，差異有統計學意義（χ2=15.1，P＜0.05）。

2.3 不同流產次數妊娠結局比較

流產次數≤3次與流產次數＞3次妊娠結局之間比較，前者妊娠成功率（93.6%）明顯高于后者（76.9%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 流產次數與妊娠結局比較

2.4 不同年齡段妊娠結局比較

年齡＜35歲與年齡≥35歲妊娠結局比較，前者妊娠成功率（93.6%）明顯高于后者（76.9%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。提示高齡影響妊娠結局。

表2 年齡與妊娠結局比較

3 討 論

近代生殖免疫學研究表明：妊娠是胚胎的異體移植過程，妊娠的成功取決于母體對胚胎的免疫耐受。人白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）是一種很重要的免疫耐受分子，它具有控制免疫識別和調節免疫反應的生物學功能。胚胎的基因組一半來源于母親，一半來源于父親，其滋養細胞表面的HLA也有一半是由父系基因編碼，所以對于母體來說胚胎是一個半同種個體。在正常妊娠過程中，胚胎或胎兒之所以不被母體免疫系統排斥，是因為胚胎滋養細胞表面的父系HLA與母體HLA高度不相容，進而刺激母體的免疫系統產生了抗配偶淋巴細胞的特異性IgG抗體，也稱封閉抗體（BA）。足量的BA可以覆蓋胚胎滋養細胞表面的父系HLA，防止其被母體免疫系統識別，同時BA還能抑制母體淋巴細胞對滋養層細胞的免疫應答，保護胚胎或胎兒免受母體的免疫攻擊[5]。但是研究表明RSA夫妻間HLA的相容性較正常妊娠夫妻明顯增強，因此推測同種免疫型RSA的病因可能為夫妻間HLA相容性增強導致的BA缺乏。

淋巴細胞主動免疫治療的原理是基于通過對母體進行大劑量的父系或第三者的淋巴細胞注射，刺激母體免疫系統，使母體能夠產生足夠量的BA，從而在下一次妊娠時結合到胚胎的父系抗原上，形成“封閉”抗原的作用，產生免疫耐受的環境使得胚胎正常發育[6]。研究表明，應用丈夫或第三者淋巴細胞對URSA患者行主動免疫治療后，約90%產生有效的封閉抗體，可以對胚胎進行免疫保護。我們對89例BA陰性的不明原因RSA的患者進行淋巴細胞免疫治療后，BA的陽性率顯著提高，再次妊娠的成功率達88.76%，與趙靜等[7]報道相近。在成功妊娠的患者中，BA陽性者妊娠成功率明顯高于陰性者。說明免疫治療后，BA產生增加，母體免疫耐受形成，胎兒易于存活，妊娠成功率提高。這支持不明原因復發性流產發病機制與免疫低反應性有關的觀點，也在一定程度上證實了主動免疫治療的有效性。但BA陰性者妊娠成功率與BA陽性者比較差異有統計學意義，提示免疫治療后未產生BA的情況下妊娠，仍有相當大的再次流產的發生風險，BA對再次妊娠結局有一定的預示作用。

此外，本研究進一步發現，流產次數≤3次者經免疫治療后妊娠成功率明顯高于流產次數＞3次者，其可能原因為流產次數越多，患者身體免疫反應性越低下，而且流產次數越多者勢必婚后時間越長，平均年齡也越高，卵巢功能也逐漸降低，因此建議不明原因復發性流產患者盡早診治，以提高淋巴細胞免疫治療的療效。本研究表明年齡＞35歲者免疫治療后妊娠成功率明顯低于年齡≤35歲者，這可能和年齡＞35歲后卵巢功能降低，黃體功能不足等多種因素有關[8]，因此年齡＞35歲時，提倡早期免疫治療的同時積極進行保胎治療，以便獲得更高的妊娠成功率。

總之，臨床上對于不明原因復發性流產患者進行BA的檢測是非常必要的。對于BA陰性的患者，應用淋巴細胞主動免疫治療能提高BA的陽性率及再次妊娠成功率。對于患者年齡＞35歲及流產次數＞3次者治療后妊娠成功率明顯降低。因此建議此類患者及早就診，早期治療。

[1] 劉淮,辛思明.主動免疫療法治療復發性流產[J].中國實用婦科與產科雜志,2013,29(2):108-111.

[2] Pandey MK,Thakur S,Agrawal S.Lymphocyte immunotherapy and its probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent spontaneous abortion[J].Arch Gynecol Obstet,2004,269(3):161–172.

[3] 孟慶勇,林萍,王鳴,等.配偶淋巴細胞免疫治療反復自然流產9l例分析[J].中國優生與遺傳雜志,2005,13(12):57-58.

[4] 彭婀娜,姚若進.不明原因復發性流產主動免疫治療前后封閉抗體的變化及其意義[J].實用婦產科雜志,2010,26(10):773-776.

[5] 林其德.原因不明復發性流產的基礎與臨床研究進展[J].中華婦產科雜志,2003,38(8):484-483.

[6] Check JH.A practical approach to the prevention of miscarriage,part 2:active immunotherapy[J]. Clin Exp Obstet Gynecol,2010,37(1):5-9.

[7] 趙靜,鞏曉蕓,胡泊,等.淋巴細胞主動免疫治療不明原因復發性流產91例臨床研究[J].新疆醫科大學學報,2011,34(1):77-80.

[8] 艾繼輝,朱桂金.黃體功能不全的診斷及對策[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(10):748-750.

Analysis of Lymphocyte Immunotherapy in the Treatment of 89 Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion

ZHU Fang-fang, SHEN Pei, LIN Yao-hui, ZHAO Hong-wei, GUO Wei-ping, ZHU Qian-yong
(Department of Gynecology and Obstetrics, The No.152 Hospital of PLA, Pingdingshan 467000, China)

ObjectiveTo investigate the sffectiveness of lymphocyte active immunotherapy in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion(URSA)and the changes of blocking antibody(BA)before and after the treatment and to analyze the relationship of abortion time and patients, age with the outcomes of URSA after lymphocyte active immunotherapy.Methods89 URSA patients with negative blocking antiboies were immunized with lymphocytes. The changes of BA after the treatment and the outcome of subsequent pregnancy were observed.Results① 89 URSA patients were negative blocking antiboies before lymphocyte active immunotherapy. 36(40.4%)were positive after 3 immunization.42(47.2%)were positive after 6 immunization. The positive rate was 88.76%(79/89).②79 of 89 patients with the treatment were successfully conceived. The successful rate of pregnancy in positive BA was higher than that in negative BA. There was signif i cant difference(P＜0.05). ③The pregnancy Success rate of abortion time less than or equal to 3 was signif i cantly higher than that of abortion time more than 3(P＜0.05). ④The pregnancy success rate of age group under 35 was signif i cantly higher than the age group above 35(P＜0.05).ConclusionLymphocyte active immunotherapy can improve the successful rate of subsequent pregnancy in blocking antibody-negative patients with URSA, and raise the positive rate of blocking antibody. URSA patients should be interfered and treated as early as possible.

Unexplained; Recurrent spontaneous abortion; Blocking antibody; Immunotherapy; Pregnancy outcomes

R714.21

B

1671-8194（2014）21-0032-02