保留肋間臂神經在乳腺癌腋淋巴結清掃術中的臨床意義分析

李海濤 韓興華 李延芳 孫向華

保留肋間臂神經在乳腺癌腋淋巴結清掃術中的臨床意義分析

李海濤 韓興華 李延芳 孫向華

目的 探討保留肋間臂神經(ICBN)在乳腺癌腋淋巴結清掃術中的臨床意義。方法 分析129例I期、II期及IIIa期乳腺癌腋淋巴結清掃術患者, 其中保留組70例, 切除組59例, 對患者進行隨訪觀察。結果 保留組與切除組患者術后0.5、3、12個月時腋窩、上臂內側皮膚障礙發生率比較有顯著性差異。隨訪1~3年, 129例均未見局部復發及遠處轉移。結論 保留肋間臂神經能顯著減少患者腋窩和上臂內側皮膚障礙的發生率, 在乳腺癌腋淋巴結清掃術中是安全可行的, 值得臨床推廣。

肋間臂神經；腋淋巴結清掃術；乳腺癌

腋淋巴結清掃是乳腺癌根治性手術的重要組成部分, 由于乳腺癌患者術后長期生存率高, 隨著早診早治和規范化治療模式的開展, 乳腺癌患者更加關注術后的生活質量, 因此在乳腺癌腋淋巴結清掃術中是否保留肋間臂神經備受關注。作者總結了自2010年2月~2012年6月濰坊醫學院附屬青州醫院129例乳腺癌根治性手術, 其中保留肋間臂神經組(保留組)70例, 未保留組(切除組)59例, 發現保留組患者患側上臂后內側及腋部皮膚感覺障礙明顯低于切除組, 取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 129例患者均為女性, 年齡27~70歲, 平均47.7歲；按照UICC臨床分期, I期33例, II期56例, IIIa期40例。術式選擇：保乳術(乳房象限切除加腋淋巴結清掃)22例, Auchincloss術107例；保留組70例, 切除組59例。

1. 2 手術方法 在施行腋淋巴結清掃時, 沿胸肌間隙向上清掃Rotter, s淋巴結, 打開喙鎖胸筋膜, 顯露腋鞘, 清掃腋靜脈周圍淋巴脂肪組織, 解剖并保護胸長神經和胸背神經起始部。然后自側胸壁由上而下, 于胸小肌外側緣與第二肋間交界可觸及一“琴弦樣”條索, 直徑約1.5~2.0 mm, 此即為肋間臂神經。將其牽開予以妥善保護, 沿神經走向向兩側分離,使其完全從腋窩淋巴脂肪組織中分離出來, 追蹤到上臂處,在其深面繼續完成腋淋巴結清掃術。術中因為腋淋巴結增大成團、或包裹神經、或因解剖時發生鉗夾、誤切, 共切除肋間臂神經59例。

1. 3 術后治療 本組所有病例術后均根據乳癌治療原則及NCCN指南進行治療。

1. 4 觀察指標 ①患者術后0.5個月、3月、12個月腋窩和上臂內側皮膚感覺障礙發生情況：自覺癥狀為異物感、麻木感及疼痛；輕觸及針刺患者上臂內側表現為感覺缺失或麻木。②局部腫瘤復發及轉移情況。

2 結果

兩組患者皮膚障礙發生情況比較保留組患者術后0.5、3、12個月時腋窩、上臂內側皮膚障礙分別為9例(12.9%)、3例(4.3%)、1例(1.4%), 明顯低于切除組的44例(74.6%)、36例(61.0%)、25例(42.4%), 2組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。保留組感覺障礙多在3個月內恢復正常, 切除組感覺障礙可在手術3個月后癥狀有所改善, 雖然有少數患者1年后逐漸恢復正常, 但大多數患者很難完全恢復。兩組患者隨訪1~3年, 129例均未見局部復發及遠處轉移。

3 討論

3. 1 肋間臂神經的解剖肋間臂神經是純感覺神經, 起源于第二胸神經腹支, 于胸小肌外緣后內側第二肋間隙穿出肋間肌, 然后跨越背闊肌前緣行向外側, 于腋靜脈下方進入上臂。肋間臂神經主要支配上臂內側、腋底及側胸壁的皮膚。吳誠義等［1］將肋間臂神經分為五型：缺如型、單干型、單干分支型、二干型、三干型。其中以單干型、單干分支型、二干型為多見。

3. 2 保留肋間臂神經的臨床意義乳腺癌腋淋巴清掃術后大部分患者會出現所支配部位出現皮膚麻木、疼痛或燒灼感、蟻行感等異常感覺, 其中尤以疼痛感對患者的影響最大, 對患者術后的心理及生活質量產生很大的影響, 而且這些感覺異常難以用藥物及其他方法控制, 成為患者術后長期籠罩在惡性腫瘤陰影的主要因素之一, 被學者們熟稱為乳腺癌術后疼痛綜合征(PMPS)［2,3］。文獻報道乳腺癌腋淋巴結清掃術后肋間臂神經支配部位皮膚感覺障礙的發生率約為47.5%~76.5%, 其中疼痛發生率為25.0%~26.5%, 國內外多數學者認為這些感覺異常的發生與術中損傷或切除ICBN有關,保留該神經的病例術后也可出現感覺障礙, 但能夠逐漸恢復, 并且恢復率明顯優于切除組, 說明其發生可能與術中鉗夾損傷、過度牽拉或者營養血管損傷有關［1,4-5］。本文保留組患者術后0.5、3、12個月時腋窩、上臂內側皮膚障礙發生率分別為12.9%、4.3%、1.4%, 明顯低于切除組的74.6%、61.0%、42.4%, 2組比較差異有統計學意義, 充分說明保留ICBN能降低患側上臂內側感覺障礙的發生率；并且腋淋巴結切清掃術中保留肋間臂神經是通過精確而細致的解剖操作, 完整地保留該神經的感覺功能, 是以能夠根治性切除病變為前提, 文獻顯示［6］保留ICBN不增加局部復發率, 本組患者經1~3年嚴密隨訪亦未見局部復發。而完成該神經的保留過程約需5~10 min, 并不明顯增加手術時間。

綜上所述, 通過本組對比研究, 我們認為通過手術技巧的改進, 并選擇適合病例, 保留肋間臂神經是安全可行的,有助于患者生理和心理上的康復, 值得臨床推廣。

［1］ 吳誠義,姚臻祥,吳凱南,等.乳腺癌腋淋巴清掃術中保留肋間臂神經的方法和意義. 外科理論與實踐, 2001,6(4):210-212.

［2］ Schwartzman RJ, Alexander GM, Grothusen J. Pathophysiology of complex regional pain syndrome. Expert Rev Neurother.2006;6(5):669-681.

［3］ 肖體現,廖茂平,張建清,等.保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術 .中華乳腺病雜志(電子版), 2009(4):22-27.

［4］ 支珍,劉小敏,孫利國,等.乳腺癌根治術保留肋間臂神經臨床價值分析.中國實用外科雜志, 2009,29(02):160-161.

［5］ Taira N, Shimozuma K, Ohsumi S, et al. Impact of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection on sensory change and health-related quality of life 2 years after breast cancer surgery. Breast Cancer. 2012:30.

［6］ Freeman SR, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term Results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve. Eur J Surg Oncol. 2003,29(3):213-215.

262500 濰坊醫學院附屬青州醫院普外二科