膿毒癥患者血漿血管生成素2與(1，3)－β－D葡聚糖水平變化及其相關性分析

陳秋萍，馮永民，張媛莉，姚華國，鄧烈華，何惠娟

(廣東醫學院附屬醫院，廣東湛江524001)

血管生成素2(Ang-2)具有促炎及增加血管內皮滲透性等作用［1，2］，可能參與膿毒癥、膿毒癥休克的病理生理過程。目前，關于Ang-2的研究絕大多數集中于G－桿菌感染導致的膿毒癥方面，對真菌感染導致膿毒癥的研究較少。近幾十年，深部真菌感染發病率逐年上升［3，4］。國內外研究已證實［5，6］，深部真菌感染患者(隱球菌除外)血漿中(1，3)-β-D-葡聚糖(BG)水平明顯升高。2008年5月～2010年3月，我們觀察了膿毒癥患者血漿Ang-2、BG水平變化，并分析二者的關系，以期進一步探討膿毒癥的發病機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①符合2001年國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標準;②G－桿菌感染診斷標準:痰、血或各種體液病原微生物學培養，連續分離培養出相同G－桿菌≥2次;③深部真菌感染診斷標準:符合中華醫學會重癥醫學分會《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)》;④經醫院倫理委員會批準，獲得患者或家屬知情同意。排除標準:妊娠、惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、系統性血管炎及G+菌感染。選擇廣東醫學院附屬醫院ICU收治的符合標準的膿毒癥66例，其中單純深部真菌感染11例(A組)，二重感染(G－桿菌合并真菌感染)36例(B組)，單純G－桿菌感染(C組)19例;另選性別、年齡相匹配的健康體檢者20例作為對照組(D組)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄各組一般資料，檢查血常規，計算氧合指數，檢測血漿降鈣素原(PCT)，并進行急性生理學與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分和序貫器官衰竭估計(SOFA)評分。

1.2.2 血漿Ang-2、BG檢測 各組24 h采集空腹靜脈血，離心后分離血漿，－80℃冰箱凍存。ELISA法檢測血漿Ang-2、BG，人Ang-2試劑盒為美國R＆D公司產品，BG試劑盒為美國安度斯生物有限公司產品，嚴格按照說明書步驟操作。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。正態分布計量數據以±s表示，偏態分布數據以中位數(四分位數間距)表示;計量資料兩個變量之間比較采用 Wilcoxon法，多個變量之間比較采用Kruskal-Wallis法，變量間的關系應用Spearman相關分析及多元線性回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較 見表1。

表1 各組臨床資料比較(±s)

表1 各組臨床資料比較(±s)

注:與 D組比較，*P ＜0.01;與 A 組比較，#P ＜0.01

組別 n 年齡(歲) 體溫(℃) WBC(×109/L) PCT(ng/mL) 氧合指數 APACHⅡ評分(分)SOFA評分(分)A 組 11 60 ±15 38.3 ±0.5* 17.4 ±6.2* 0.32 ±0.20 166 ±73* 21.7 ±4.8* 5.8 ±1.9*B 組 36 65 ±14 38.4 ±0.7* 18.2 ±7.0* 2.37 ±2.26*# 206 ±83* 24.2 ±6.5* 6.0 ±3.3*C 組 19 61 ±14 38.2 ±0.8* 19.1 ±7.2* 2.21 ±2.13*# 216 ±84# 22.0 ±4.7* 5.7 ±3.4*D 組 20 61 ± 7 36.8 ±0.3 5.7 ±3.8 0.24 ±0.20 465 ± 800

2.2 各組血漿Ang-2、BG比較 見表2。

表2 各組血漿Ang-2、BG比較［M(Q1，Q3)］

2.3 膿毒癥患者血漿 Ang-2、BG與 APACHEⅡ、SOFA評分的關系 膿毒癥患者血漿Ang-2與APACHEⅡ、SOFA評分均呈正相關(r分別為0.599、0.723，P 均 ＜0.05)，血漿 BG 與 APACHEⅡ、SOFA評分均無相關關系(r分別為0.103、0.218，P 均 ＞0.05);分別以APACHEⅡ評分及SOFA評分為因變量，以BG、Ang-2為自變量，多元線性回歸分析顯示，Ang-2與APACHEⅡ、SOFA評分均獨立相關(β分別為0.468、0.626，P 均 ＜0.05)。

2.4 膿毒癥患者血漿Ang-2、BG的關系 除C組外膿毒癥患者血漿Ang-2與BG呈正相關(r=0.408，P ＜0.05);線性回歸分析顯示，BG 與 Ang-2獨立相關(β =0.393，P ＜0.05)。

3 討論

本研究中，膿毒癥各組體溫、WBC、氧合指數及APACHEⅡ、SOFA評分均高于 D組，A、B、C組年齡、體溫、WBC、氧合指數及APACHEⅡ、SOFA評分無顯著差異。B組、C組血漿PCT均高于A、D組，A、D組血漿PCT比較無顯著差異，提示血漿PCT對診斷細菌所致感染具有良好指導意義，與國內外研究一致［7，8］。

血管內皮細胞損傷、血管高通透性和血管滲漏是膿毒癥的一個極重要的病理表現。Ang家族包括Ang-1、Ang-2、Ang-3 和 Ang-4。Ang-1 與受體 Tie-2結合可穩定內皮細胞，調節血管通透性［9］。Ang-2主要由血管內皮合成，可通過自分泌作用結合于內皮細胞特異性Tie-2受體上，從而阻斷Ang1-Tie-2信號轉導，導致血管通透性升高，引起血管滲漏［10］。Harnner等［7］發現，膿毒癥患者血漿 Ang-2與 TNF-α、IL-6 呈直線正相關。Fiedler 等［11，12］研究發現，Ang-2與炎癥之間存在緊密聯系。研究顯示，轉化生成因子α(TGF-α)以時間、劑量依賴性方式誘導Ang-2 mRNA表達，而且Ang-2表達可能進一步增強TGF-α誘導的炎癥反應［13］。膿毒癥患者血漿Ang-2較正常人顯著增高［14，15］。本研究結果表明，膿毒癥各組血漿Ang-2均較D組增高，而膿毒癥各組間差異無統計學意義。提示不論是真菌還是G－桿菌感染所致膿毒癥的病理生理過程中，Ang-2均發揮了重要作用。體外應用膿毒癥患者血清或血漿可破壞內皮細胞屏障，其對內皮屏障的破壞程度與Ang-2含量相關;此外，單獨應用重組Ang-2可破壞內皮屏障功能和結構［16］。結合本研究，Ang-2可能作為內皮細胞損傷標志物而參與膿毒癥的病理生理過程。既往研究認為，膿毒癥患者血漿Ang-2水平與疾病嚴重程度和預后相關［17，18］。本研究顯示，膿毒癥患者血漿Ang-2水平與APACHEⅡ、SOFA評分均呈正相關，Ang-2與APACHEⅡ、SOFA評分均獨立相關，提示膿毒癥患者血漿Ang-2水平是影響膿毒癥患者病情嚴重程度的獨立危險因素。

BG廣泛存在真菌細胞壁中，并占細胞壁成分的50%以上。深部真菌感染時，真菌進入人體血液或深部組織，經吞噬細胞的吞噬、消化等處理后，BG可從細胞壁中釋放出來，進入血液及其他體液中。但是，淺表真菌感染或真菌定植時血清BG常不會升高［19，20］。在本研究中結果顯示，A、B 組血漿 BG均較C、D組增高;但C組血漿BG仍高于D組，其原因可能是C組中混有未能發現的真菌感染，這符合臨床潛在早期真菌感染者不易發覺的情況;另外，標本數量偏小及檢驗過程中可能存在的誤差可能導致結果偏差。對于BG在深部真菌感染中的作用，Yoshida等［19］認為可能與內毒素在G－桿菌感染中的作用類似;BG能刺激單核—巨噬細胞釋放出一系列炎癥介質，包括IL-6、TNF-α等。國外一些相關研究也報道［21，22］，BG 能誘導人外周血單個核細胞釋放炎癥介質如 IL-6、IL-8、IL-1β、TNF-α 等。近來有文獻報道，真菌感染是影響膿毒癥預后的危險因素［23］。本研究發現，除 C組外患者血漿 Ang-2與BG呈正相關，BG與Ang-2獨立相關。這提示BG是影響真菌感染膿毒癥患者血漿Ang-2水平的獨立危險因素。

值得注意的是，Ang-2與BG在激活炎性細胞的信號轉導中存在某些共同途徑。BG的主要受體樹突狀細胞相關C型凝集素-l特異性識別BG后，與Toll樣受體(TLR2)信號轉導發揮協同作用［24］。TLR2誘導NF-κB活化，啟動靶基因的轉錄和表達，誘導多種炎癥因子如IL-1、IL-6、TNF-α等釋放，觸發機體一系列炎癥級聯反應［25～27］。Ang-2競爭性地與受體Tie-2結合，抑制Tie-2酪氨酸殘基磷酸化，阻斷Ang1-Tie-2信號轉導作用，從而激活NF-κB，啟動靶基因的轉錄和表達，誘導多種炎癥因子釋放，觸發機體一系列炎癥級聯反應。而Ang-1則與Tie-2結合后，使Tie-2的酪氨酸殘基發生磷酸化，從而抑制 NF-κB 的活性［1，2，14］。這就是 Ang-2 與脂多糖在激活炎性細胞的信號轉導中存在的一些共同途徑。但Ang-2與BG在真菌感染導致膿毒癥的發病機制中是如何相互作用并不清楚，有必要進一步研究。

綜上所述，膿毒癥患者血漿Ang-2水平顯著升高，并與APACHEⅡ、SOFA評分均呈正相關，是影響膿毒癥患者病情嚴重程度的獨立危險因素。真菌感染膿毒癥患者血漿Ang-2水平與BF水平存在正相關，BG是影響真菌感染膿毒癥患者血漿Ang-2水平的獨立危險因素。Ang-2在真菌感染所致膿毒癥的發病機制中可能發揮重要作用。

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