脈波指示連續心排量監測技術在多發傷患者液體復蘇中的應用

李 娟，徐 磊

(天津醫科大學，天津300480)

隨著交通和建筑業的發展，多發傷已成為危害人們生命健康的三大殺手之一，是ICU常見的危重病。嚴重創傷早期多存在有效血容量不足，如不及時處理，可導致重要組織器官灌注不足、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內毒素移位等，最終導致多臟器功能衰竭而死亡［1］。如果補液過度，會加重心臟負擔，引起各臟器嚴重水腫，延長住院時間，增加病死率。脈波指示連續心排量監測(PICCO)技術是一種對重癥患者主要血流動力學參數進行監測的工具，具有簡便、微創的特點。2011年1月～2012年12月，我們采用PICCO技術指導多發傷患者的液體復蘇治療，取得較好的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取天津市濱海新區漢沽醫院ICU收治的多發傷患者36例，交通事故傷25例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例，所有患者需使用呼吸機。將患者隨機分為治療組和對照組各18例。治療組男 14例、女 4例，年齡(34.2±8.7)歲，APACHEⅡ評分(21.8 ±5.4)分;對照組男15 例、女 3例，年齡(35.1 ±8.9)歲，APACHEⅡ評分(20.9 ±4.9)分;兩組一般資料均具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 監測方法 治療組經股動脈放置PICCO動脈導管，經頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置雙腔或三腔中心靜脈導管;每次測量時經中心靜脈快速而穩定注入10～15 mL冰鹽水(＜8℃)，根據患者體質量以及血管外肺水(EVLW)調節冰鹽水的注射容量。計算機通過溫度傳感器的熱敏電阻測量溫度變化，畫出熱稀釋曲線，并自動分析該曲線波形。結合PICCO導管測得股動脈壓力波形，從而持續監測心排量(CO)、心排血指數(CI)、體循環血管阻力(SVR)、總舒張末期容量指數(GEDVI)、血管外肺水指數(EVLWI)、胸腔內總血容量(ITBV)、每搏變異指數(SVV)等。通常需要測定3次，求其平均值，并根據PICCO指標的動態變化指導液體復蘇。對照組行中心靜脈導管留置，根據中心靜脈壓(CVP)、血乳酸、心率(HR)及尿量等指導液體復蘇。兩組血壓不能維持者，加用去甲腎上腺素。

1.2.2 指標觀察方法 治療前(T0)及治療后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)，記錄兩組 HR、CVP、平均動脈壓(MAP)、氧合指數(PaO2/FiO2);記錄72 h復蘇液體量、呼吸機應用時間、ICU住院時間，計算28 d內病死率。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較見表1。

表1 兩組各時點 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

表1 兩組各時點 HR、CVP、MAP、PaO2/FiO2比較(±s)

注:與同組 T0比較，#P ＜0.01;與對照組同時點比較，*P ＜0.01

組別 n HR(次/min) CVP(mmHg) MAP(mmHg) PaO2/FiO2 18 T0 124.2 ±10.9 4.2 ±1.2 84.2 ± 8.8 162.3 ±19.8 T1 118.3 ±10.7# 7.6 ±0.8# 92.5 ± 9.2# 215.3 ±20.1#T2 98.6 ± 9.5#* 7.8 ±1.1#* 93.6 ± 9.5#* 293.2 ±20.7#*T3 90.1 ± 9.2#* 8.1 ±0.9#* 92.9 ± 9.3#* 324.1 ±21.1#*對照組 18 T0 126.2 ±11.5 4.0 ±0.9 83.9 ± 8.6 159.9 ±18.9 T1 119.5 ±11.1# 7.8 ±1.0# 93.4 ± 9.4# 206.2 ±19.8#T2 116.3 ±10.8# 11.9 ±0.8# 116.7 ±10.6# 243.1 ±20.3#T3 114.2 ±10.4# 13.1 ±1.1# 123.5 ±11.2# 254.3 ±20.6治療組#

2.2 兩組72 h復蘇液體量、呼吸機應用時間、ICU住院時間、28 d病死率比較 治療組72 h復蘇液體量(14 451.7 ±162.9)mL、呼吸機應用時間(7.1 ±3.57)h、ICU 住院時間(9.5 ±3.92)d、28 d 病死率11.1%，對照組分別為(21 520.6 ±178.2)mL、(15.2 ± 3.79)h、(22.1 ± 4.15)d、22.2%，P 均 ＜0.05。

3 討論

多發傷患者傷情重、發展快，早期多存在有效血容量不足，但外傷后易出現低蛋白血癥及毛細血管滲透綜合征而導致各組織水腫，故應控制補液量、補液速度，以維持血流動力學穩定，保持組織灌注;同時，應防止容量負荷過重、液體量過大致血壓升高，血液中凝血因子被稀釋，導致失血癥狀繼續加重［2］。CVP、肺毛細血管楔嵌壓(PCWP)是目前臨床常用的通過壓力間接評價容量狀態的指標，但其對容量判斷的敏感性易受胸腔內壓力、心臟及血管順應性、瓣膜反流等的影響［3，4］，使其對容量負荷判斷的準確性受到影響。有研究顯示，對于嚴重創傷患者，用 PCWP和 CVP評估前負荷準確性明顯減低［5］。

文獻報道，PICCO技術可通過評價心臟前負荷指導容量管理和血管活性藥的使用，能在避免容量負荷過多造成肺水腫的前提下保證臟器正常灌注［6］。PICCO還采用了新的監測指標即 ITBVI和EVLWI，二者能更準確、及時反映體內液體的變化及分布;而且，ITBVI和GEDVI等容量指標與心臟充盈量密切相關，不受呼吸運動和心肌順應性影響，能準確、可靠地評估患者的容量狀態，滿足早期目標導向治療(EGDT)快速達標的要求，對休克患者的液體復蘇具有重要指導價值［7，8］。為盡早達到EGDT標準，將 GEDV ＜680 mL/m2、ITBV ＜850 mL/m2、SVV≥10%或血乳酸＞4 mmol/L作為開始液體復蘇的指征。ITBVI、GEDVI及其容量復蘇后的變化能準確、可靠地評估患者容量狀態，對嚴重創傷患者的液體管理具有重要價值，故使用PICCO技術簡便、微創、安全，在嚴重多發傷患者的搶救治療中具有重要意義［9］。利用ELWI監測肺水腫，只要ELWI沒有明顯增高，就繼續積極液體復蘇，保證組織灌注、降低病死率［10］。

PICCO技術在嚴重創傷救治中的意義:①掌握心功能及血流動力學現狀;②評估容量補充效果，提供容量補充指導;③預防容量負荷過重及肺水腫的出現;④提高對正性肌力及血管收縮藥物治療的療效及不良反應掌握;⑤監側容量變化，有助于少尿者及無尿者的容量評判。董化江等［11］將42例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者隨機分為限制性液體管理組和對照組，在保證組織灌注條件下依EVLWI、ITBVI水平實施液體管理，證實限制性液體管理組60 d病死率顯著下降。而本研究也表明，在PICCO指導下，治療組 HR、CVP、MAP、72 h 復蘇液體量、呼吸機使用時間、ICU住院時間及病死率均顯著低于對照組，PaO2/FiO2顯著高于對照組。因此，使用PICCO技術可更好地評估患者液體負荷及全身灌注情況，精準地控制液體復蘇，降低病死率。

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